新生儿重症监护室应用集束化管理预防患儿非计划拔管临床效果观察

何 婧，罗碧如，张 勇，刘蓓蓓，罗 敏，何 敏，王雪芹(.四川大学华西第二医院，四川 成都 6004；.四川省妇幼保健院新生儿科，四川 成都 60045)

新生儿重症监护室应用集束化管理预防患儿非计划拔管临床效果观察

何 婧1，罗碧如1，张 勇2，刘蓓蓓2，罗 敏2，何 敏2，王雪芹2
(1.四川大学华西第二医院，四川 成都 610041；2.四川省妇幼保健院新生儿科，四川 成都 610045)

目的 探讨集束化管理在预防新生儿重症监护室(NICU)患儿非计划拔管的效果。方法 选择2015年3月1日至2016年2月28日入住我院NICU置管的患儿765例为试验组，采用集束化管理措施包括：充分循证，制定预防非计划拔管的集束化管理策略，运用3 T安抚镇静，使用安全护理评估表评估管道危险因素，改进人力资源管理模式等，培训所有护士，经考核合格后参与实施集束化护理。2014年1月1日至2015年12月31日置管的患儿598例为对照组，采用各种管道常规护理方法。比较两组患儿非计划拔管发生率。结果 试验组置管共1167例次，非计划拔管发生66例次(5.66%)；对照组置管共940例次，非计划拔管发生164例次(17.45%)，两组非计划拔管率比较，差异有显著性意义(χ2=75.65，P<0.01)。结论 实施集束化管理可有效预防NICU患儿非计划拔管率，保证了患儿治疗效果和安全。

集束化；非计划拔管；联合护理措施；新生儿重症监护室(NICU)

新生儿重症监护病房(NICU)患儿使用导管种类繁多，常作为治疗和观察病情的重要手段。非计划性拔管是指管道自行脱落、患者自行拔管或因医护人员操作不当致使管道脱落的情况[1]。非计划性拔管常常导致治疗中断，增加院感风险，甚至危及患者生命。集束化管理通过集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理难治的疾患[2]，能帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，提高治疗及护理过程的可靠性[3]。我科将集束化管理方法应用在防止NICU患儿非计划拔管中取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2015年3月1日至2016年2月28日入住我院NICU置管的患儿765例为试验组，其中早产儿409例，新生儿窒息118例，新生儿肺炎141例，新生儿高胆红素血症97例，共置管1167例次，其中留置针416例，经外周中心静脉置管(PICC)82例，脐静脉置管(UVC)16例，胃管300例，尿管48例，气管导管105例，经鼻正压通气导管200例，平均置管1.53例次。2014年1月1日至2014年12月31日入住NICU置管的患儿598例为对照组，其中早产儿318例，新生儿窒息98例，新生儿肺炎103例，新生儿高胆红素血症79例，共置管940例次，其中留置针408例，PICC 50例，UVC 18例，胃管260例，尿管30例，气管导管76例，经鼻正压通气导管98例，平均置管1.57例次。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组采用各类管道常规护理，如留置胃管患儿常规带小手套，奶前检查胃管刻度、回抽胃管观察胃内容物，主管护士每班护理，做好交接班。试验组由科室质量控制小组充分循证，制定预防非计划拔管的集束化管理策略，培训所有护士，经考核合格后参与实施集束化护理。

1.2.1 循证，改进管道护理方法 通过专业医学网站循证更先进的管道护理技术加以培训，如A：改进固定技术：①倒“工”字固定法：3 M专用弹性胶布剪成上长下短的倒“工”字，长的上边固定在患儿脸颊和鼻翼，短的下边两端分别缠绕在气管导管。②“v”形固定法[4]：胃管固定选择取上唇长度的3 M胶布1块，沿宽度的1/2处剪成一半，长度不变。第1条胶布一端缠于刻度处，另一端斜行贴于上唇。第2条胶布一端也缠于刻度处，覆盖住前—条胶布，另一端斜行也贴于上唇，与前一条形成“v”形。B：改进导管标识：①医院统一制作防水功能的彩色不干胶贴作为标识纸，不同颜色对应不同管道类别：如强刺激药物输入管道用红色标识纸、PICC管路绿色标识等，标识上有日期和药物名等项目；②统一标识贴放位置：贴在导管接头端1 cm处。C：分层级护理中心静脉管路[5]：①更换敷贴由组长专人负责；②5年资及以上护士掌握正确的脉冲式冲管手法等日常护理方法。③床头粘贴不同中心静脉管路维护法及注意事项。

1.2.2 使用安全护理评估表评估管道危险因素 每班评估记录：患儿的管道类别、有无脱落风险，选择预防相应管道脱落的措施(打“√”表示)。

1.2.3 使用输液管路巡视单 统一制定特殊药物巡视单，使用中的输液管路，工作中穿插进行巡视，至少30分钟至1小时巡视(打“√”表示)并签姓。

1.2.4 循证运用3 T[6]方式给予患儿安抚镇静 气管插管患儿：操作中如遇患儿有明显烦躁，根据知觉保护理论采取3 T(Touch：对患儿背部进行抚摸；Talk：用亲切温柔的语言对患儿安抚；Taste：必要时给予患儿舌尖糖水刺激)方式给予安抚镇静。口腔及气道分泌物按需吸引清理，发现固定胶布有松动现象立即更换。

1.2.5 改进人力资源管理模式 中午时段不再交接班，全部白班值守，根据患者的病情、数量和护士的能力合理弹性排班，同组护士根据工作能力、年资、性格、协助程度灵活搭配。每日安排科室二线班。必要时增加人力。

1.2.6 每月管道专项质控 将管道护理列入医院每月专项质控项。质控后填写反馈表，由科室组织讨论行根因分析，提出整改意见，下月检查时追踪改进结果。通过PDCA循环，及时传播管道护理的新理念与新进展，不断强化护士对管道护理的认知。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析，率的比较采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组患儿置管940例次，非计划拔管165例次，非计划拔管率17.45%；试验组管道例数1167例次，非计划拔管66例次，非计划拔管率5.66%，两组比较差异有统计学意义(χ2=75.65，P< 0.01)。各种类型管道发生非计划拔管情况见表1。

表1 各种类型管道非计划拔管情况

*确切概率法。

3 讨论

非计划性拔管是目前NICU护士共同面临的难题。通过对近几年相关文献的检索发现，国内探讨NICU意外拔管的文献以单一管道居多，如邹琴[7]报道为12.37%，史甜等[8]为13.8%。有学者引进了先进的管理理念，如陶艳玲[9]提出应用“失效模式和效应分析”，尚未检索出应用集束化管理护理的理念来预防NICU患儿的非计划拔管。集束化管理护理理念的形成是将循证医学概论引入床旁管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南[10]，是针对某种问题而制订的一系列有循证理论支持的联合护理措施，可明显提高护理效果。本文结果表明，实施集束化管理策略后非计划导管拔管率由17.45%降到5.66%，有效降低了由于非计划性拔管而造成的治疗中断、反复置管对患儿的创伤增加以及由此而带来的医疗成本的增加和医疗资源的浪费，保证了患儿治疗效果和安全。

机械通气是抢救危重患儿生命的重要措施，机械通气能为原发病的抢救治疗赢得时间，临床对建立人工气道的患儿应高度重视对意外拔管的预防。集束化联合护理措施的应用降低了危重患儿重要管道的非计划拔管率，气管导管非计划拔管率从15.79%降至4.7%，提高了护理质量。PICC和UVC为新生儿尤其是早产极低出生体重儿建立了可靠的静脉生命通道，既保证了治疗抢救工作的正常进行，又减轻了患儿被反复穿刺的痛苦和过度刺激。用中心静脉可较快增加营养成分，葡萄糖浓度可提高至20%，体质量增加快，避免了高营养药物、钙剂、血管活性药物等液体外渗导致的组织水肿坏死、瘢痕、挛缩等不良后果。实施集束化管理后PICC非计划拔管率从24%降至2.44%，UVC非计划拔管率从33.33%降至零，由此可见，对重要管道实施集束化管理策略，是重症患儿管道护理中行之有效的方法。

综上，集束化管理在专科护理方面有很好的运用前景，今后可以将集束化管理策略运用到NICU患儿的皮肤护理、经口喂养等各专科操作管理中。研究发现及时对带管患儿进行评估，减少留置导管时间值得重视[11]，集束化管理要发挥其效用，最重要的是确保实施的到位并持续。消除护士对变革的怀疑态度，进一步提高整体学习能力与培训，确保护理人员接受集束化教育培训的有效性。

[1] 杨沪冰.ICU患者非计划性拔管的原因分析及护理干预[J].当代护士(学术版)，201l，11(8)：80-81.

[2] 余曼，胡世辉.人工气道的集束化管理预防呼吸机相关性肺炎[J].中国医院感染学杂志，2010，20(13)：1858-1860.

[3] 新荣，殷艳玲，司旭艳，等.集束化护理预防ICU呼吸机相关肺炎的研究进展[J].中国护理管理杂志，2011，11(8)：74-75.

[4] 唐娜.危重新生儿经口留置胃管固定方法的改良[J].中国实用护理杂志，2014，16(4)：72.

[5] 陈红雨，艾婷.中心静脉导管在早产低出生体重儿的应用[J].中国妇幼健康研究，2013，20(9)：408-410.

[6] Bellieni CV，Tei M，Coccina F.Sensorial saturation for infants pain [J ].J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25(8)：79-81.

[7] 邹琴.新生儿留置胃管意外脱落的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究，2014，18(11)：101-102.

[8] 史甜，李玲，曹霞，等.集束化管理对新生儿PICC 并发症及非计划拔管率的影响[J].重庆医学，2014，43(24)：3189-3190.

[9] 陶艳玲，洪晓丹，杨毅华.失效模式和效应分析在降低PICC导管非计划拔管中的应用[J].国际护理学杂志，2012，31(1)：41-43.

[10]李国春，文锋华.集束化护理预防ICU病人非计划拔管的研究[J].护理研究，2013，27(10)：3131-3132.

[11]孙艳杰，徐丽，范阿灵，等.集束干预护理在创伤患者不明原因发热合并多重耐药菌感染患者中的应用效果评价[J].实用医院临床杂志，2016，13(4)：167-170.

Clinical effect of cluster intervention management in prevention of unplanned extubation of neonates in NICU

HEJing1，LUOBi-yu1，ZHANGYong2，LIUBei-bei2，LUOMin2，HEMin2，WANGXue-qin2
(1.WestChinaSecondUniversityHospital，Chengdu610041，China；2.DepartmentofNeonate，SichuanProvincialHospitalofWomenandChildren，Chengdu610045，China)

LUOBi-yu

Objective To explore the effect of the cluster intervention management in prevention of unplanned extubation of neonates in NICU.Methods We selected 756 children with catheters who were admitted in NICU from March 1st，2015 to February 28th，2016 as experimental group.The experimental group was treated with the cluster nursing.The management included the full evidence-based diagnosis，the cluster management strategy for preventing unplanned extubation，the usage of 3 T calm，the safe care assessment sheet for assessing risk factors of tubs，and the improvement of human resource management mode.All nurses were trained.They then participated in the cluster nursing after qualification by examination.We also selected 598 children with catheters who were admitted in NICU from January 1stto December 31st，2014 as controlled group.The control group was treated with conventional nursing.The incidences of the unplanned extubation were compared were compared between the two groups.Results There were 1167 times of catheters in the experimental group in which 66 times of unplanned extubation occurred (incidence = 5.66%).In contrast，there were 940 times of catheters in the controlled group in which 165 times of unplanned extubation occurred (incidence = 17.45%).The differences were statistically significant(χ2=75.65，P< 0.01).Conclusion Application of the cluster intervention management can effectively decrease the incidence of the unplanned extubation in NICU to ensure the treatment effect and safety of children.

Cluster intervention；Unplanned extubation；Joint nursing measures；NICU

R248.4

A

1672-6170(2016)06-0125-03

罗碧如

2016-09-01；

2016-10-08)