神经胶质瘤与认知功能障碍关系的研究进展

熊晓燕，常履华

(昆明医科大学a.研究生部2013级； b.第一附属医院神经内科，昆明 650000)

神经胶质瘤与认知功能障碍关系的研究进展

熊晓燕a，常履华b

(昆明医科大学a.研究生部2013级； b.第一附属医院神经内科，昆明 650000)

摘要：神经胶质瘤是最常见的颅内肿瘤，其常见症状之一为认知功能障碍,认知功能的损害严重影响患者的生活。文章就神经胶质瘤导致的认知功能障碍的特点、机制及其评定量表、治疗等作一综述，为防治神经胶质瘤患者认知功能障碍提供参考。

关键词：神经胶质瘤； 认知功能障碍； 筛查量表； 治疗中图分类号： R730.264； R749.1+4

文献标志码：A

文章编号：1009-8194(2016)02-0095-04

认知功能障碍是颅脑肿瘤患者常见的重要临床症状及并发症之一，是影响脑肿瘤患者病死率的独立危险因素[1]。神经胶质瘤是最常见的颅内肿瘤,约占中枢神经系统肿瘤的45%～50%[2]，神经胶质瘤患者往往有不同程度的认知功能障碍。持续性认知功能障碍则严重影响患者的生活质量及疾病预后[3]。笔者就神经胶质瘤与认知功能障碍关系的研究进展作一综述。

1神经胶质瘤

神经胶质瘤又称胶质细胞瘤，是发生于神经外胚层的各种肿瘤。病因尚不明确，可能与肿瘤起源、遗传因素、电离辐射、污染的空气、不良的生活习惯、感染等因素有关。神经胶质瘤恶性程度高，呈弥漫、浸润性生长，难以彻底清除，手术后易复发，治疗效果差[4]。根据WHO神经胶质瘤病理分级，将神经胶质瘤分为Ⅰ—Ⅳ级，其中Ⅰ—Ⅱ级为低级别神经胶质瘤，具有良性生物学特性，而Ⅲ—Ⅳ级为高级别神经胶质瘤，且病理分级不同，其预后有明显的不同[5]。神经胶质瘤好发部位最多见于额叶，其次是颞叶、顶叶和枕叶，最少的是岛叶，且不同类型的神经胶质瘤，其好发部位也不同[6]。因发病部位的的不同而导致不同的临床症状，主要有神经系统缺损、慢性颅内压增高、痫性发作、认知功能障碍等，最常见的症状是痫性发作和认知功能障碍[7]。根据详细的病史及神经系统检查，以及结合影像学等辅助检查，可初步定性诊断，但其诊断金标准仍为病理检查。

2认知功能障碍

认知是人类大脑接受外界信息，经过加工处理，认识、理解事物的过程，它包括记忆、时间定向、空间定向、计算、执行能力、结构能力、语言理解、表达及应用及判断等多个认知域[8]。认知功能障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，主要源于大脑皮质病变，其与额叶、颞叶、丘脑、基底核及顶叶关系密切，但是由于皮质-皮质下存在广泛联系，也可能来源于皮质下白质结构或小脑的损伤[9]。有学者从脑功能连接的角度分析神经胶质瘤患者认知功能障碍的原因，发现患者全脑网络效率下降，高级认知功能的脑区定位并没有象初级运动皮质的定位那样精细，复杂的脑功能实现的基础是庞大的脑结构和功能网络，是多个过程的组合，而不是某个单一脑区、单一途径[10]。认知功能不仅是一项独立的预后因素,而且在提示肿瘤复发方面要早于CT和MRI改变。因此，评价认知功能应该成为脑肿瘤患者的一项必不可少的检查[11]。

3认知功能障碍与神经胶质瘤的关系

3.1神经胶质瘤对认知功能障碍的影响

不同部位的神经胶质瘤对认知功能有不同的影响，局部症状和体征反映肿瘤对特定结构的影响，如额叶神经胶质瘤主要表现为记忆力、注意力、理解力的减退，颞叶神经胶质瘤常导致智力下降和记忆障碍，语言区神经胶质瘤则出现失语症等认知功能障碍[12]。大量研究表明：位于额叶、额颞叶、颞叶的认知功能损害都较重且肿瘤越大，认知功能损害越大；额叶肿瘤患者在注意、记忆、计算上低于非额叶，且左额叶更为明显[13-14]。低级别神经胶质瘤生长缓慢，由于大脑的代偿和功能重建机制的作用，患者仅表现为与病变部位有关的、较轻的认知功能障碍，而高级别神经胶质瘤进展迅速，肿瘤呈侵袭性生长，早期即可出现整体的认知水平下降[15]，在执行功能和场景记忆上的受损范围比低级别神经胶质瘤更广[16]。另外，神经胶质瘤可能引起神经递质的改变和慢性神经纤维的退变[17],导致远隔皮质功能区的神经功能联系中断，进而影响认知功能。以上说明，神经胶质瘤位于左、右大脑半球和具体位置、肿瘤体积、广泛的侵袭性生长对认知功能有不同的影响。

3.2肿瘤相关并发症对认知功能障碍的影响

3.2.1癫痫

癫痫导致认知功能障碍的机制可能是：1)脑组织结构异常。癫痫反复发作可造成海马区神经元坏死、缺失，且缺失程度与癫痫发作频率相关[18]；神经元缺失可造成邻近神经元间突触连续性中断和连接强度减弱，从而使患者的学习和记忆功能受损。2)神经递质系统异常[19]。3)信号转导通路受损[20]。4)癫痫发作、痫样放电可导致神经代谢活动异常[21]。高级别神经胶质瘤患者的癫痫发生率为18%～52%[22]。然而，有研究显示，低级别神经胶质瘤患者的癫痫发作较高级别神经胶质瘤更为频繁，且更难控制[23]。于凤颖等[24]对癫痫患者的认知功能进行综合测评、记忆测评、Halstead-Reitan神经心理学成套测验，结果表明，癫痫患者存在不同程度的认知功能障碍。癫痫患者认知功能损害的特点是以记忆力、注意力以及精神运动速度等方面的损害为主[25]。

3.2.2慢性颅内压增高

神经胶质瘤患者的慢性颅内压增高会导致脑组织长期低灌注，引起脑整体功能的持续下降，从而可能引起认知功能障碍[26]。

3.3相关治疗措施对认知功能障碍的影响

3.3.1手术

神经胶质瘤的治疗主要是手术。由于目前对于认知功能的保护观念尚未形成，传统观点认为神经胶质瘤呈侵袭性生长，特别是对于额叶、颞叶等非功能区的神经胶质瘤,提倡广泛切除[27]，但有研究报道，因神经胶质瘤而广泛切除额叶、颞叶的手术会导致明显的认知功能障碍[28]。另外，由于语言神经网络与选择性注意、决策能力方面存在广泛、密切的联系，语言区神经胶质瘤手术会增加认知功能障碍的风险，术后语言、记忆、执行功能可能出现恶化[29]；切除辅助运动区附近的神经胶质瘤亦可能增加长期认知功能障碍的风险，特别是在语言方面[30]，因此对于这些部位的神经胶质瘤手术切除范围仍存在争议，但是随着显微和微创神经外科技术的发展,Habets等[31]研究表明手术不会导致大多数患者的认知在短期内恶化。

3.3.2放疗

据统计，每年大约有20万名患者由于颅脑肿瘤接受脑部放疗[32]，多达50%的患者将会产生某种形式的认知功能障碍[33]，其机制可能是：放疗开放了血-脑屏障，导致脑血管损伤，脑组织缺血缺氧，进而引起炎症反应，氧化应激产生大量的氧自由基，导致缺血后再灌注损伤，进而导致认知功能障碍[32]。当放疗时，照射方式、照射范围、照射剂量、分割剂量等的不同而对脑的损伤程度也会不同，长期的脑损伤可导致患者出现以下认知功能障碍：反应迟钝、注意力不集中、执行能力下降、长短期记忆力下降、语言表达能力下降、痴呆等[34]。

3.3.3化疗

接受辅助化疗的肿瘤患者有约70%存在认知功能障碍[35]。因化疗药物的不同，其导致认知功能障碍机制的不同，而化疗时间、联合化疗、是否同时接受放疗等均会对认知功能障碍的程度有不同的影响[36]。

3.3.4抗癫痫药物对认知功能障碍的影响

癫痫是神经胶质瘤患者常见的症状。对于神经胶质瘤患者，抗癫痫药物的使用是比较常见的。抗癫痫药物通过降低神经元兴奋性或增强抑制性神经递质的转导作用来控制癫痫发作，与此同时，大脑的注意力、警觉性、记忆力等认知功能也受到了药物的影响[37]。有研究显示，卡马西平、左乙拉西坦、丙戊酸等都会增加高级别神经胶质瘤患者的认知功能障碍，如记忆力下降等[38]。

4神经胶质瘤患者的认知功能障碍评价

认知功能障碍可能存在于神经胶质瘤患者的早期阶段[39]，也是评估神经胶质瘤治疗效果的重要指标之一。因此，对神经胶质瘤患者认知功能的评估和定期监测，应受到临床医师的重视。神经心理测试是诊断认知功能障碍的金标准[40]，但目前评测脑肿瘤患者认知功能障碍的筛查量表的选用并未统一，较为实用的有：1)简易智能量表，包括定向、记忆、计算、语言、视空间、运用及注意力等30个项目，是目前国际上使用最为普遍的认知功能障碍筛查工具之一。简易智能量表，其测验简单、易懂，操作方便、省时,具有良好的依从性，并易于发现隐匿的认知功能障碍；有助于术前神经功能评价，有利于个体化手术方案的制定，同时可对术后疗效进行评估，以及对神经胶质瘤患者进行术前术后的认知功能障碍的定量评价[41]，而对记忆力检查等过于简单，特异性较低，易出现假阳性及假阴性。2)蒙特利尔认知评估量表，其是在简易智能量表的认知项目设置和评分标准基础上改良制定的，包括时间与地点定向、语言、计算、即时记忆与延迟记忆、结构模仿等，具有较好的敏感性、特异性。侯庆石等[39]采用蒙特利尔认知评估量表及简易智能量表对308例神经胶质瘤患者认知功能的差异进行比较，结果表明，蒙特利尔认知评估量表在患者认知功能障碍中的敏感性大大高于简易智能量表，而特异性与简易智能量表相近，亚项设置更为合理，能够全面评价患者的认知功能。3)改良后的Loewenstein认知功能评定量表，包括定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织和思维运作等，其良好的信度与效度在国外已得到证实[42]，且操作简单，实用性强，可用于临床脑损伤后认知功能障碍的评定，适合应用于认知功能障碍的深入评定或研究，对于神经胶质瘤患者尤为实用。

5认知功能障碍的治疗

持续的认知功能障碍严重影响患者的生活，在神经胶质瘤的治疗中认知功能的保护应受到重视。对于神经胶质瘤本身，其手术治疗应在保护大脑功能区的前提下实现最大范围的安全切除肿瘤[43]，也可以结合术前MRI及磁共振弥散张量成像-纤维束追踪进行评估,并利用显微外科手术，最大限度地和安全地切除神经胶质瘤[44]，以减少肿瘤本身导致的认知功能障碍。对于合并有癫痫的神经胶质瘤患者，应利用脑电图、脑磁图及影像学等检查对癫痫灶进行定位，在切除肿瘤的同时切除致痫灶，不仅可以减少术后癫痫的发生，而且能够避免术后长期服用抗癫痫药物，明显减少癫痫发作及抗癫痫药物对认知功能的影响[13]。另外，调整放疗方式、采用低毒性药物进行化疗可以尽量减少放疗、化疗对认知功能的影响，在治疗过程中适时的给予改善神经功能药物(如多奈哌齐、莫达非尼、维生素E等)有保护和提高认知功能的效果[45-46]。早期诊断、早期微创治疗及规范化、个体化的放化疗是改善神经胶质瘤患者认知功能预后的重要因素。

6小结

神经胶质瘤肿瘤本身、肿瘤相关并发症、治疗措施都可能从不同方面损害患者的脑功能,因而神经胶质瘤患者存在广泛的认知功能障碍(注意力、长短期记忆、视觉空间、计算、数字符号、填图等能力的下降)，严重影响患者的学习、工作和生活，早诊断、早治疗，个体化的治疗是改善预后的重要因素。相信随着大量基础、临床、影像学及免疫治疗、基因治疗、神经心理测试等的研究进展以及显微外科、神经内镜、激光等微创手术的发展，神经胶质瘤及其导致的认知功能障碍的机制会更加具体、详尽，亦能找到有效的治疗方法。

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(责任编辑：胡炜华)

ResearchProgressinRelationshipbetweenGliomaandCognitiveImpairment

XIONGXiao-yana，CHANGLv-huab

(a.2013 Grade of Department of Graduate School；b.Department of Neurology,First Affiliated Hospital，Kunming Medical University，Kunming 650000，China)

ABSTRACT：Glioma is the most common intracranial tumor.One of the common symptoms of glioma is cognitive impairment,which seriously affects the lives of patients.This paper reviews the characteristics,mechanisms,rating scales and treatment of glioma-induced cognitive impairment to provide a reference for the prevention and treatment of this disease.

KEY WORDS：Glioma; cognitive impairment; screening scale; treatment

收稿日期：2015-07-29

基金项目：云南省卫生内设研究机构科技计划项目(2012WS00100)

作者简介：熊晓燕(1990—)，女，硕士研究生，主要从事脑血管病的诊治研究。 通信作者： 常履华，副教授，E-mail：changluh@yahoo.com.cn。

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.039