鼻烟窝和前臂自体动静脉内瘘手术并发症的分析

葛桂珍，李佳，郝建荣北京京煤集团总医院肾内科，北京　102300



鼻烟窝和前臂自体动静脉内瘘手术并发症的分析

葛桂珍，李佳，郝建荣
北京京煤集团总医院肾内科，北京102300

［摘要］目的比较鼻烟窝和前臂自体动静脉内瘘手术术后并发症发生情况。方法方便选取2010年7月—2013年7月该院收治的86例尿毒症患者，根据随机数字表法将86例尿毒症患者随机分为观察组（43例）和对照组（43例），观察组行前臂动静脉內瘘手术，对照组实施鼻烟窝动静脉內瘘手术。记录并比较术后两组患者初始血流量、成熟时间、透析时间等临床疗效以及3年内累计并发症发生情况。结果两组患者在平均吻合口径［（3.2±1.2）VS（2.4±1.2）］、初始血流量［（192.3±45.3）vs（188.3±42.5）］以及通畅率（80.41%vs80.73%）等临床指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者的动脉瘤发生率显著高于观察组（P＜0.05；25%vs 17.4）；对照组血管迂曲扩张发生率显著高于观察组（P＜0.05，10%VS4.34%）。结论前臂动静脉內瘘手术比鼻烟窝内瘘可显著降低动脉瘤和血管迂曲扩张等并发症的发生率。

［关键词］动静脉內瘘；鼻烟窝內瘘；前臂內瘘；血管迂曲扩张

血液透析是延长尿毒症患者生命的重要方法之一，建立并维持良好的血管通路是保证血液透析顺利进行的基本条件，因此熟悉并掌握一个具有血流充足、时间长以及并发症少的血管通路的建立方法尤为重要［1］。经过多年的临床实践证明，自体静动脉內瘘是血液透析最好的血管通路，具有操作简单、使用时间长、可反复穿刺以及并发症相对较小等优点［2］。目前常见的自体內瘘手术主要为前臂头静脉-桡动脉內瘘和鼻烟窝动静脉內瘘［3］，其中前臂动静脉內瘘是血液透析的标准內瘘，为了比较两种动静脉內瘘手术的临床特点，对该院于2010年7月—2013年7月收治的86例患者分别进行前臂动静脉內瘘和鼻烟窝动静脉內瘘，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院于2010年7月—2013年7月收治的86慢性肾功能不全尿毒症期患者，根据患者自身情况以及意愿，将患者分为前臂內瘘组和鼻烟窝內瘘组，每组患者43例，分别进行前臂桡动脉-头静脉內瘘手术和鼻烟窝內瘘手术，均为端侧吻合。标准內瘘组患者男21例，女22例；年龄27～79岁，平均年龄（65.5±31.4）岁。鼻烟窝內瘘组患者男21例，女22例；年龄32～80岁，平均年龄（66.3±31.2）岁。两组患者的一般资料如表1所示，两组患者在性别、年龄、血红蛋白以及透析时间等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 前臂內瘘组和鼻烟窝內瘘组患者一般资料比较（±s）

表1 前臂內瘘组和鼻烟窝內瘘组患者一般资料比较（±s）

平均年龄（岁）平均透析时间（月）尿量（mL）Bun（mmol/L）Cr（μmol/L）Hb（g/L）调查内容65.5±31.4 42.4±6.2 481.4±242.5 27.5±12.9 905.3±742.7 83.5±12.3标准內瘘组66.3±31.2 40.3±7.4 493.2±223.5 31.2±10.6 985±752.5 84.2±11.3鼻烟窝內瘘组0.119 1.426 0.235 1.453 0.494 0.275 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 t值　P值

1.2 手术方法

1.2.1 前臂动静脉內瘘手术方法采用左或右前臂头静脉桡动脉端侧吻合术，吻合口内径6～8 mm在腕关节上2.0～4.0 cm处桡动脉及头静脉之间切口，分离头静脉及桡动脉，结扎头静脉远端，45°角剪断头静脉，于桡动脉侧壁剪开0.6～1.0 cm，应用7-0不吸收缝合线进行连续全层缝合头静脉断端和桡动脉侧壁。

1.2.2 鼻烟窝內瘘手术方法在患者术侧鼻烟窝处分别分离出桡动脉和头静脉，具体方法与前臂內瘘手术相同。

1.3 观察项目

对86例行动静脉內瘘手术患者建立相应的档案，并详细记录內瘘时间、部位、內瘘吻合方式、第一次內瘘穿刺时间、透析时间、透析时血流量以及內瘘并发症等情况。

1.4 统计方法

该研究所有数据均通过SPSS18.0统计分析，结果均采用均数±标准差（±s）表示，并进行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 前臂內瘘组和鼻烟窝內瘘组患者临床疗效比较

两组患者在平均吻合口径、初始血流量、成熟时间、平均透析时间以及通畅率等方面差异无统计学意义（P＞0.05），这表示鼻烟窝內瘘组和前臂內瘘组患者临床疗效差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 鼻烟窝內瘘组和前臂內瘘组患者临床疗效比价

续表2

2.2 鼻烟窝內瘘组和前臂內瘘组患者并发症比较

对两组患者进行3年的跟踪调查发现，两组动静脉內瘘在血栓形成以及窃血综合征并发症方面差异无统计学意义（P＞0.05），但是在动脉瘤和血管迂曲扩张方面，前臂內瘘组显著低于鼻烟窝內瘘组（P＜0.05）。

表3 前臂內瘘组和鼻烟窝內瘘组患者3年累计并发症比较［n（%）］

3 讨论

自1966年首次将头静脉和桡动脉內瘘用于血液透析成功以后［4］，大量的临床实践证明，自体动静脉內瘘已经成为血液透析的永久性血管通路。为了获得更好的內瘘方法和部位，大量学者在不同的部位进行了动静脉內瘘手术，动静脉內瘘手术的部位不同和手术方法不同，导致內瘘的质量以及血管通透率也各不相同［5］。前臂自体动静脉內瘘位于患者手腕横纹上20～30 mm，目前大约有95%的尿毒症患者采用该內瘘方法，但是由于该內瘘穿刺部位有限，反复穿刺容易产生血管狭窄、闭塞等，影响內瘘畅通，加上该部位距离心脏较近，容易导致高输出量心力衰竭，严重影响临床效果。鼻烟窝动静脉內瘘主要利用患者第一掌骨间隙上部的桡动脉与浅层的头静脉行动静脉內瘘手术。经过多年的临床实践证明，与前臂动静脉內瘘相比，鼻烟窝动静脉具有以下优点：①头静脉与桡动脉位置较为接近，易于操作；②该方式內瘘切口小、恢复快以及并发症少；③內瘘部位位于手臂前端，成熟后前臂头静脉扩张范围广，可以提供更多的穿刺部位；④距离心脏较远，对心脏影响小，不易出现心力衰竭；⑤该方式內瘘位于手臂前端，即使发生血管闭塞，也可以在同一手臂上再行前臂动静脉內瘘。John等［6］人在对患者建立鼻烟窝动静脉內瘘手术的同时，对其进行长达10年的跟踪调查，结果显示，鼻烟窝部组患者（20.4%）并发症的发生率显著低于前臂自体动脉內瘘组（36.4%），两组患者的使用时间依次为（113.3±36.2）周和（119.3±28.4）周，差异无统计学意义。詹先萍等［7］研究表明，前臂动静脉內瘘术和鼻烟窝动静脉內瘘术成熟时间分别为（22.3±2.5）d和（20.4±2.6）d，平均血流量依次为（185±25.4）mL、（182± 23.3）mL，表明鼻烟窝动静脉內瘘术在成熟时间和平均血流量方面与前臂动静脉內瘘差异不显著。该研究发现，与前臂动静脉內瘘术相比，鼻烟窝动静脉內瘘手术的血管迂曲及动脉瘤等并发症的发生率稍高，具有统计学意义。由于鼻烟窝动静脉內瘘术和前臂动静脉內瘘术各具有优缺点，目前对尿毒症患者行那种內瘘术具有一定的争议［8］，笔者认为在对患者行动静脉內瘘术前，根据患者的年龄、病情以及意愿选择相应的动静脉內瘘术。

该研究结果表明，前臂（腕部）动静脉內瘘手术和鼻烟窝动静脉手术在临床疗效方面差异无统计学意义（P＞0.05），与鼻烟窝內瘘相比，前臂动静脉內瘘可以（P＜0.05）减少动脉瘤及血管迂曲并发症的发生，同时如果鼻烟窝动静脉內瘘术失败，也在同侧手臂进行前臂动静脉內瘘术，为患者增加了一次生存的机会。该研究比较了两种內瘘术在成熟时间、透析使用时间等方面的异同点，尚不清楚两种內瘘术与尿毒症的临床治疗效果是否有相关系，需要对其进行进一步研究。

综上所述，该研究表明鼻烟窝內瘘术和前臂动静脉內瘘术具有相同的临床疗效，为鼻烟窝內瘘术的临床推广提供了科学依据。

［参考文献］

［1］施爱茹，王虹，高倩，等.尿毒症血液透析患者动静脉内瘘的临床护理［J］.中国药物经济学，2014（S1）：323-324.

［2］莫雪梅，范汝艳，周建芳，等.动静脉内瘘动脉瘤形成的原因及预防措施［J］.现代实用医学，2014，26（7）：822-823.

［3］卢正华，张继国，南云广，等.鼻烟窝动静脉内瘘制作及临床应用研究［J］.海南医学，2014（9）：1357-1359.

［4］刘洋，何春水，张丽峰，等.肘部高位动静脉内瘘成形术在血液透析中的应用［J］.华西医学，2014（4）：682-684.

［5］阿吉木·克热木.不同前臂动静脉内瘘应用于慢性肾功能衰竭尿毒症的临床分析［J］.中国医学工程，2014（10）：124-125.

［6］John TM，Robert AM. Snuffbox arteriovenous fistula for hemodialysis［J］. Am J Surg，1982（143）：252-253.

［7］詹先萍，邓招，苟敏，等.血液透析治疗尿毒症动静脉内瘘118例临床研究［J］.陕西医学杂志，2013（11）：1565，1569.

［8］池向耿，林小君，蔡琪等.三种上肢透析用自体动静脉内瘘吻合术临床特点分析［J］.中国医疗前沿，2013（9）：60-61.

Analysis of Complications of Snuff-box and Forearm Native Arteriovenous Fistula Operation

GE Gui-zhen，LI Jia，HAO Jian-rong
Department of Nephrology，Beijing Coal Group General Hospital，Beijing，102300 China

［Abstract］Objective To compare the occurrence of complications after the snuff-box and forearm native arteriovenous fistula operation. Methods 86 cases of patients with uremia admitted and treated in our hospital from July 2010 to July 2013 were selected and randomly divided into two groups with 43 cases in each，the observation group were treated with forearm arteriovenous fistula operation，the control group were treated with snuff-box arteriovenous fistula operation，the clinical curative effects such as initial blood flow，ripening time and dialysis time and occurrence of cumulative complications within 3 years were recorded and compared between the two groups after operation. Results The differences in the clinical indexes such as average anastomotic bore［（3.2±1.2）vs（2.4±1.2）］，initial blood flow［（192.3±45.3）vs（188.3±42.5）］and patency rate （80.41%vs 80.73%）were not obvious，P＞0.05，the incidence rate of aneurysm in the control group was obviously higher than that in the observation group，P＜0.05，（25%vs 17.4%），the incidence rate of tortuous dilation of blood vessel in the control group was obviously higher than that in the observation group，P＜0.05，（10%vs 4.34%）. Conclusion Compared with snuff-box arteriovenous fistula operation，the forearm arteriovenous fistula operation can obviously reduce the incidence rates of complications such as the aneurysm and tortuous dilation of blood vessel.

［Key words］Arteriovenous fistula；Snuff-box fistula；Forearm fistula；Tortuous dilation of blood vessel

［中图分类号］R654.4

［文献标识码］A

［文章编号］1674-0742（2016）04（a）-0068-02

［作者简介］葛桂珍（1981-），女，山东胶州人，本科，主治医师，主要从事肾内科医疗工作。

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.10.068

收稿日期：（2015-12-29）