肝硬化患者心功能改变与终末期肝病模型评分的相关性研究*

纪文静，阿里木江·阿不都热合曼，阿孜古力·阿不来提，丁永年

（新疆医科大学第二附属医院1.消化内科，2.内镜中心，新疆乌鲁木齐830068）



肝硬化患者心功能改变与终末期肝病模型评分的相关性研究*

纪文静1，阿里木江·阿不都热合曼2，阿孜古力·阿不来提1，丁永年1

（新疆医科大学第二附属医院1.消化内科，2.内镜中心，新疆乌鲁木齐830068）

摘要：目的研究肝硬化患者心功能的改变，探讨其与终末期肝病模型（MELD）评分的相关性。方法应用心脏彩超检测反映心脏收缩、舒张功能的指标，将不同终末期肝病模型MELD评分的心功能进行比较，分析其相关性。结果肝硬化患者心功能与MELD评分的关系：MELD≤9分患者的左室射血分数（LVEF）为（58.12±0.18）％，二尖瓣舒张早期流速峰值（E）/二尖瓣舒张晚期流速峰值（A）值为（1.04±0.03），左房直径（Las）为（30.48±0.36）mm；MELD 10～19分患者的LVEF为（60.58±1.21）％，E/A值为（0.78±0.03），LAs为（27.14±0.56）mm；MELD≥20分患者的LVEF为（56.71±0.54）％，E/A值（0.53±0.01），LAs为（34.12±0.72）mm。MELD评分3者间两两比较显示，①MELD≤9分、10～19分肝硬化患者的LVEF值均高于MELD≥20分患者，MELD≤9分患者的LVEF值与MELD 10～19分患者比较、MELD 10～19分患者的LVEF值与MELD≥20分患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。②E/A值随MELD评分逐步降低，MELD评分3者间两两比较差异有统计学意义（P＜0.05），Spearman相关性检验显示，E/A值与MELD评分呈负相关，相关系数为-0.935，P＜0.05；MELD≥20分肝硬化患者的LAs高于MELD≤9分、10～19分患者，不同MELD评分肝硬化患者的Las比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论肝硬化患者可出现心功能受损，其程度随肝功能的恶化而加重。

关键词：肝硬化；心功能；终末期肝病模型评分

肝硬化是慢性肝病发展的晚期，常出现多种并发症，重体力活动或药物等增加心脏负荷的因素下可诱发心功能的改变，出现心力衰竭甚至猝死影响预后［1］，故早期评估肝硬化患者心功能对肝硬化的治疗和预后具有重要临床意义。有研究显示，肝硬化患者心功能的改变与Child-Pugh分级有关，而国内外关于肝硬化终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分与心功能改变的相关性研究较少［2-4］，本实验研究肝硬化患者心功能的改变，探讨其与终末期肝病模型MELD评分的相关性。

1　资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 观察组选取2012年11月-2013年11月在新疆医科大学第二附属医院住院的肝硬化患者60例。其中，男性43例，女性17例；平均年龄（53.2±7.8）岁，诊断符合2000年全国传染病与寄生虫和肝病学会议修订的标准。所有患者既往无慢性心脏病、高血压、慢性肺病史。

1.1.2 对照组选取同期体检中心年龄匹配的健康体检者60例，肝肾功正常，乙型肝炎、丙型肝炎标志物阴性，无肝病病史，无上述标准所列疾病。

1.2 方法

所有患者行实验室检查，包括肝肾功能检查、血凝检查，观察组计算MELD评分，MELD=3.8×ln总胆红素（mg/dl）+11.2×ln国际标准化比值+9.6×ln血肌酐（mg/dl）+6.4×病因（酒精性或胆汁性计0分，其他计1分）［5-6］，根据MELD评分将患者分为3组：MELD≤9分，MELD 10～19分，MELD≥20分。

所有患者行心脏多普勒超声检查，记录反应心脏收缩功能的指标：左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。反应心脏舒张功能的指标：左房直径（left atrial diameter，LAs）、二尖瓣舒张早期流速峰值（early diastolic peak velocity of mitral valve，E）最大流速、二尖瓣舒张晚期流速峰值（late diastolic peak velocity of mitral valve，A）最大流速、E/A比值。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，3组不同MELD评分间LVEF、E/A、LAs比较用单因素的方差分析，组间两两比较用t检验，E/A值与3组不同MELD评分间的相关性用Spearman检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 两组LVEF、E/A、LAs比较

观察组LVEF为（59.13±1.46％）％，E/A值为（0.80±0.20），LAs为（31.44±1.93）mm，对照组LVEF为（60.76±1.21）％，E/A值为（1.26±0.14），LAs为（27.55±0.88）mm，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组LVEF、E/A、LAs比较（n=60）

2.2 肝硬化患者心功能与MELD评分的相关性

MELD≤9分患者的LVEF为（58.12±0.18）％，E/A值为（1.04±0.03），LAs为（30.48±0.36）mm。MELD 10～19分患者的LVEF为（60.58±1.21）％，E/A值为（0.78±0.03），LAs为（27.14±0.56）mm。MELD≥20分患者的LVEF为（56.71±0.54）％，E/A值为（0.53±0.01），LAs为（34.12±0.72）mm。

MELD评分3者间两两比较：①MELD≤9分、MELD 10～19分肝硬化患者的LVEF值均高于MELD≥20分患者；MELD≤9分患者的LVEF值与MELD 10～19分患者比较，MELD 10～19分患者的LVEF值与MELD≥20分患者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。②E/A值随MELD评分逐步降低，MELD评分3者间两两比较差异有统计学意义（P＜0.05）。Spearman相关检验显示，E/A值与MELD评分呈负相关（r=-0.935，P＜0.05）；MELD≥20分肝硬化患者的LAs高于MELD≤9分、MELD 10～19分患者，不同MELD评分肝硬化患者的Las比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　肝硬化患者不同MELD评分与LVEF、E/A、Las水平比较（±s）

表2　肝硬化患者不同MELD评分与LVEF、E/A、Las水平比较（±s）

注：t1、P1值：MELD≤9分与10～19分患者比较；t2、P2值：MELD≤9分与≥20分患者比较；t3、P3值：MELD 10～19分与≥20分患者比较

MELD评分　　例数　LVEF/％　E/A　LAs/mm ≤9分　17　 58.12±0.18　 1.04±0.03　 30.48±0.36 10～19分　20　 60.58±1.21　 0.78±0.03　 27.14±0.56 ≥20分　23　 56.71±0.54　 0.53±0.01　 34.12±0.72 F值　44.972　276.08　 84.652 P值　0.000　0.000　0.000 t1值　1.945　-0.120　 -1.392 P1值　0.000　0.000　0.000 t2值　-0.662　-0.439　2.465 P2值　0.089　0.000　0.000 t3值　-2.607　-0.319　3.856 P4值　0.000　0.000　0.000

3　讨论

本研究结果表明，肝硬化患者存在不同程度心功能障碍，肝硬化患者的心功能受损程度与肝功能的恶化程度呈正比。肝硬化患者发生慢性心功能障碍与肝硬化病因无关，且既往无心脏病史，被界定为肝硬化心肌病（cirrhotic cardiomyopathy，CCM），临床以收缩力对应激反应迟钝、舒张期松弛性改变为特点［7-8］。

有研究显示，肝硬化患者心功能的改变与Child-Pugh分级有关，而MELD评分系统与心功能的相关性研究较少，是否高MELD评分与CCM严重程度有关，并增加移植术后心脏并发症的风险尚不清楚。MELD评分系统是2000年建立起来的终末期肝病危险度评分模型，用于预测终末期肝病患者3个月的病死率，评分越高，病死率越高。MELD评分较Child-Pugh分级能更好地预估肝硬化患者的短期病死率、合并腹水患者自发性腹膜炎的发生率、合并食管静脉曲张的再出血率等，与Child-Pugh分级相比，MELD评分系统充分考虑不同病因对预后的影响，肾功能对预后的影响，能更准确、客观地反应肝病的严重程度，是较好的评价模型［9-12］。

LVEF可反映心脏的收缩功能，本研究通过心脏多普勒超声记录LVEF，观察到不同MELD评分的肝硬化患者其左室收缩功能的差异，MELD≥20分肝硬化患者的LVEF值低于MELD≤9分、10～19分患者，尤其MELD≥20分患者的LVEF值明显低于MELD 10～19分患者。本研究结果表明，随着肝功能的恶化，在轻度和中度肝硬化时，即MELD≤9分、10～19分，心脏以增加输出量为代偿，维持机体的高动力循环状态，但到重度肝硬化时，即MELD≥20分，心脏的上述代偿机制远不能满足机体循环需要，从而出现失代偿，引起LVEF下降，肝硬化患者长期处于这种高动力超负荷的血流动力学异常状态，必然导致心脏收缩功能的损害。

心脏舒张功能减退在心脏彩色多普勒超声上表现为E/A值下降、左房增大（左房直径＞35 mm）。左室功能不全导致左室充盈压增高，左房为满足左室充盈的需要，必须通过心肌的肥厚伸展增加心房壁的张力，最终导致左房腔的扩大［13-14］。MASSIMO等［15］观察32例肝硬化患者行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（transjugular in-trahepatic portosystemic stentshuant，TIPSS）术前及术后28 d的E/A值发现，单变量分析显示，TIPSS术后E/A值＜1与肝病终末期模型评分相关；多变量分析显示，E/A值＜1是死亡率的独立预测因素。一项针对肝硬化患者尸检结果同样发现，肝硬化组较对照组心脏明显扩大，心脏结构改变以左心室、左心房为主［16］。本研究通过心脏B超记录E/A值、LAs，观察到肝硬化患者E/A较对照组明显下降，LAs较对照组明显增加，左房增大概率明显增加，表明肝硬化患者心脏舒张功能减退，MELD评分10～19分患者的E/A值较MELD评分≤9分患者降低，MELD评分≥20分患者的E/A值较剩余两组显著降低，LAs显著增加，考虑与晚期肝硬化患者心脏的代偿能力处于边缘状态有关。应用线性相关检验显示，E/A值与MELD评分呈负相关，表明肝硬化患者心脏舒张功能的损害与肝功能损害程度呈正比，说明肝硬化患者存在左室舒张功能障碍，与既往研究相符［11-13］。

总之，肝硬化患者可合并心脏功能障碍，非侵入性的心脏超声对发现肝硬化患者早期心功能不全有重要价值，当左室射血分数下降，左房直径增大，E/A＜1时，应注意CCM发生的可能，高MELD评分的肝硬化患者在进行TIPSS术、肝移植等干预前，应充分评估患者的心功能。

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（童颖丹编辑）

Correlation between heart function changes and score of model for end-stage liver disease in patients with liver cirrhosis*

Wen-jing Ji1，Alimujiang·Abudureheman2，Aziguli·Abulaiti1，Yong-nian Ding1
（1. Department of Gastroenterology；2. Department of Endoscopic Center，the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830068，China）

Abstract:Objective To study the changes of cardiac function in patients with liver cirrhosis and their relationship with the score of model for end-stage liver disease（MELD）. Methods Cardiac systolic and diastolic functions were detected by echocardiography，and the correlation between MELD score and end-stage liver disease model was analyzed. Results The relationships between MELD score and cardiac functions in patients with liver cirrhosis were as follows：in the patients with MELD score≤9，LVEF was（58.12± 0.18）％，E/A was（1.04±0.03），LAs was（30.48±0.36）mm；in the patients with MELD score of 10-19，LVEF was（60.58±1.21）％，E/A was（0.78±0.03），LAs was（27.14±0.56）mm；in the patients with MELD score≥20，LVEF was（56.71±0.54）％，E/A was（0.53±0.01），LAs was（34.12±0.72）mm. LVEF values in the patients with MELD score≤9 and MELD score of 10-19 were higher than that in the patients with MELD score≥20；the LVEF value in the patients with MELD score of 10-19 was significantly different from those in the patients with MELD score≤9 and MELD score≥20（P＜0.05）. The E/A value decreased gradually with the increasing of MELD scores，there were significant differences among the three groups with differentMELD scores（P＜0.05）. Spearman correlation test showed that E/A was negatively correlated with the MELD score，the correlation coefficient was -0.935（P＜0.05）；LAs in the patients with MELD score≥20 was higher than that in the patients with MELD score≤9 and MELD score of 10-19 with significant differences among the three groups with different MELD scores（P＜0.05）. Conclusions In patients with liver cirrhosis，heart function is impaired，which is aggravated with the deterioration of liver function.

Keywords:liver cirrhosis；cardiac function；score of model for end-stage liver disease

中图分类号：R575.2

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.017

文章编号：1005-8982（2016）11-0081-04

收稿日期：2016-02-05

*基金项目：新疆医科大学科技创新基金（No：XJC201258）

［通信作者］丁永年，E-mail：124391294@qq.com；Tel：13669906141