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右美托咪定对脓毒血症患者急性肾损伤的影响

2016-06-18魏红芳

河北医药 2016年11期
关键词:脓毒血症急性肾损伤右美托咪定

魏红芳

056008 河北省邯郸市中心医院麻醉科



·论著·

右美托咪定对脓毒血症患者急性肾损伤的影响

魏红芳

056008河北省邯郸市中心医院麻醉科

【摘要】目的观察右美托咪定对脓毒血症患者急性肾损伤的影响。方法脓毒血症患者50例,性别不限,年龄50~70岁,ASA分级Ⅲ~Ⅳ级,利用随机数字表法,随机将患者分为对照组(C组)、右美托咪定组(D组)。静脉注射芬太尼、咪达唑仑、异丙酚、顺阿曲库铵行麻醉诱导,术中采用异丙酚、瑞芬太尼等静脉维持麻醉,随后间断追加去极化肌松药顺阿曲库铵。D组麻醉诱导前10 min以1 μg/kg的剂量静脉输注右美托咪啶,随后以0.4 μg·kg-1·h-1的静脉输液速率输注2 h。于麻醉诱导前、手术开始2 h、术后24 h(T1~T3)时观察血流动力学变化,同时采集静脉血液和尿液标本,测定血清胱抑素C(Cys-c)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)浓度。结果在T2、T3时D组MAP、HR明显低于C组(P<0.05),并且D组术中瑞芬太尼和异丙酚用药量与C组比较明显减少(P<0.05)。 与C组比较,D组在T2、T3时血清Cys-c、TNF-α浓度和尿NGAL浓度明显降低(P<0.05)。结论右美托咪定对脓毒血症患者急性肾损伤有保护作用。

【关键词】右美托咪定;脓毒血症;急性肾损伤

脓毒血症(sepsis)指由于病原菌因素导致的全身炎性反应,常可诱发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),是创伤、大手术、烧伤、感染等临床上危重症患者常见的严重并发症之一。值得注意的是,脓毒血症患者并发急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)时,病死率可高达70%,比非脓毒症患者45%的病死率显著升高[1],故AKI为导致脓毒血症患者死亡的常见危险因素。因此,该类患者的麻醉选择既要保证手术麻醉的需要,还要起到肾脏保护的作用。右美托咪定为一种新型的、具有高选

择性的α2肾上腺素能受体激动剂,其对人体有镇痛、镇静、降低全身炎性反应和抑制交感神经活性等作用。有研究表明,右美托咪定在麻醉过程中对心、肺、脑、肾等重要器官具有保护作用[2,3],但其具体机制尚未研究透彻。本研究主要目的为观察右美托咪定对脓毒血症患者合并急性肾损伤的防治作用,并详细探讨其可能的作用机制。

1资料与方法

1.1一般资料本研究已与患者及家属签署知情同意书,并已获的本医院伦理委员会的批准。选择本院2012年2月1日至2014年3月1日收治的符合诊断为脓毒血症合并AKI的患者50例,性别不限,年龄50~70岁,ASA分级Ⅲ~Ⅳ级。原有肾脏基础疾病患者不入选。利用随机数字表法,将所选患者随机分为对照组(C组)及右美托咪定组(D组),每组25例。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 n=25

1.2麻醉方法患者进入手术室后局麻下行右颈内静脉穿刺置管、桡动脉穿刺用以监测平均动脉压和采集血样。2组患者均常规给予抗感染、抗休克等治疗,如积极补充有效血容量,应用血管活性药物、改善微循环,纠正酸碱失衡及水电解质紊乱等。静脉注射芬太尼、咪达唑仑、异丙酚、顺阿曲库铵行麻醉诱导,术中以瑞芬太尼、异丙酚等静脉维持麻醉,间断追加去极化肌松药顺阿曲库铵。术中维持BIS值40~60。D组麻醉诱导前10 min经静脉以1 μg/kg的剂量输注右美托咪啶,后以0.4 μg·kg-1·h-1恒定速率静脉输注2 h。

1.3观察项目于麻醉诱导前、手术开始2 h、术后24 h(T1~T3)时观察血流动力学变化,同时采集静脉血液和尿液标本,测定血清胱抑素C(CysC)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)浓度。

2结果

2.12组患者不同时间点MAP、HR的比较在T2、T3时D组MAP、HR明显低于C组(P<0.05)。见表2。

组别MAP(mmHg)T1T2T3HR(次/min)T1T2T3C组65±1088±1595±16111±1286±1689±18D组67±1277±10*82±14*108±1977±15*79±13*

注:与C组比较,*P<0.05;1 mm Hg=0.133 kPa

2.22组患者术中用药量比较D组术中瑞芬太尼和异丙酚用药量与C组比较明显减少(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术中用药量的比较 ±s

注:与C组比较,*P<0.05

2.32组患者血清CysC、TNF-α和尿NGAL浓度的比较与C组比较,D组T2、T3时血清Cys-C、TNF-α浓度和尿NGAL浓度明显降低(P<0.05)。见表4。

表42组患者血清CysC、TNF-α和尿NGAL浓度比较

组别CysC(mg/L)T1T2T3TNF-α(ng/L)T1T2T3NGAL(ng/ml)T1T2T3C组2.89±1.022.66±1.002.27±0.86346±87256±58188±48153±33135±3494±20D组2.81±1.072.45±0.91*1.89±0.78*330±73199±48*107±36*145±29105±29*56±18*

注:与C组比较,*P<0.05

3讨论

有研究表明,健康清醒的志愿者以0.4~1.5 μg/kg的剂量静脉输注右美托咪定时可产生比较明显的镇静效应,以0.2~0.6 μg·kg-1·h-1的输液速率静脉输注时能维持血流动力学稳定性,明显抑制术中全麻患者的应激反应[3]。本研究采用麻醉诱导前10 min经静脉输注右美托咪定1 μg/kg,继以0.4 μg·kg-1·h-1的速率静脉输注2 h,在抑制应激反应的情况下探讨右美托咪定对脓毒血症患者急性肾损伤的影响。

患有脓毒血症时患者交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统同时兴奋可引起肾脏血管的强烈收缩,同时全身其他动脉血管舒张可导致肾脏血管充盈不足,肾脏血流量和肾小球滤过率下降从而引起肾功能损伤[4,5]。并且脓毒血症患者血液中的细菌可释放大量内毒素,进而可导致单核巨噬细胞、中性粒细胞及血管内皮细胞发生免疫应答反应,各种炎性细胞可释放大量内源性炎性介质,如IL-6、IL-1、TNF-α、组胺等,也可引起肾脏功能的急性损伤[6]。

肌酐和尿量是诊断急性肾功能损伤的常用指标[7],但其受年龄、性别、肌肉含量、蛋白摄入量等许多非肾脏因素的影响,且有一定的滞后性,只有当肾小球滤过率下降到一定程度时血液中肌酐水平才会升高,而且因为尿量容易受到药物、容量状态等肾脏外各种因素的影响,所以肌酐和尿量难以发现早期的肾脏损害。

CysC为半胱氨酸蛋白酶的一种抑制剂,它可在人体各种有核细胞内生成,生成速率恒定并且可释放至血浆,由于其分子量比较小,CysC可以自由通过肾小球,故CysC被认为是评价肾小球滤过率的一个可靠指标,其在评估肾脏功能上可替代血肌酐[8],并且与AKI有很好的相关性[9]。比临床检测到AKI的发展早24~48 h, CysC目前已被认为是一个比血肌酐更能够特异、准确、敏感的反映肾小球功能的可靠指标[10]。

肾小管上皮细胞受损后所表达的NGAL可诱导浸润于肾小管间质的中性粒细胞逐渐凋亡,避免使肾脏组织受到炎细胞的侵害[11]。故NGAL被认为是肾脏损伤的早期标志物,同时也被认为是目前反映AKI的尿生物学最好的标志物,具有较佳的敏感性和特异性,是最近被研究最多的指标之一[12-14]。

本研究发现右美托咪定在脓毒血症患者手术中的的应用,不仅保证了肾动脉的灌注压,同时还减少了麻醉药用量,在T2和T3时血清Cys-C、TNF-α和尿NGAL的浓度都有明显的降低,表明右美托咪定对脓毒血症患者术后肾功能具有一定的保护作用。其肾脏保护的可能机制如下:(1)交感-肾上腺髓质系统与Dex:脓毒血症时可产生比较明显的应激反应,导致交感神经兴奋,肾小血管收缩,肾脏血流明显减少,进而可导致肾脏缺血。中枢神经系统及交感神经末梢的去甲肾上腺素神经元为人体内突触前α2受体主要的分布区。Dex可兴奋突出前α2受体,抑制交感神经产生冲动,可能会有助于改善应激状态时肾小球滤过率和肾血流量。研究发现在围手术期右美托咪定及依托咪酯(ETO)均可作用于肾交感神经,抑制肾上腺皮质功能,减少血液中皮质醇的浓度,皮质醇的浓度在麻醉诱导后开始逐渐下降,并且在24 h内回到基线[15]。(2)右美托咪定的抗炎作用:有学者研究了右美托咪定对内毒素诱导的大鼠休克模型的抗炎作用,结果显示右美托咪定可使大脑海马组织中的性粒细胞及血浆中的促炎性细胞因子浓度明显降低,证明了右美托咪定具有抑制炎性反应的作用,并且发现右美托咪定可降低内毒素所诱导的休克大鼠的死亡率[16]。研究发现,右美托咪定可明显减少IL-1、IL-6、TNF-γ、TNF-α、C-反应蛋白等炎性因子的生成,促进抗炎因子IL-10的产生,在心肌中和循环系统中都表现出明显的抗炎效应[17]。(3)再灌注与右美托咪定:右美托咪定在冠状动脉旁路移植术中的心肌缺血再灌注损伤具有保护心肌的作用,实验中对心肌缺血标志物肌钙蛋白I(cTnI),肌酸激酶(CK-MB)的水平进行了研究来评价右美托咪定心肌保护作用。结果发现右美托咪定组中cTnI、CK-MB水平比对照组显著下降,表明右美托咪定可明显降低心肌缺血再灌注时的心肌损伤[18]。

参考文献

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.11.031

【中图分类号】R 631.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)11-1699-03

(收稿日期:2016-01-06)

项目来源:邯郸市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号:1323108128)

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