饮食干预结合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者康复的对照研究

楼巍敏，邢　欢，林　坚

(浙江医院，浙江杭州　310013)



饮食干预结合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍患者康复的对照研究

楼巍敏，邢欢，林坚

(浙江医院，浙江杭州310013)

摘要：目的对照研究饮食干预结合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍康复的疗效。方法选择脑卒中后吞咽障碍患者48例，按随机抽签分为对照组和观察组各24例。在常规治疗、护理、饮食宣教基础上，对照组予单纯吞咽训练，观察组予吞咽训练结合饮食干预，8周后使用洼田饮水试验、误吸率及白蛋白指标作为评价标准，观察两组的干预效果。结果干预后观察组患者洼田饮水试验评分较干预前显著下降(P<0.05)，且观察组洼田饮水评分显著低于对照组(P<0.05)；对照组患者洼田饮水试验评分亦有下降，但较观察组下降不明显；干预后观察组白蛋白指标无明显变化，对照组白蛋白指标明显下降；观察组发生误吸3例(3次)，对照组发生误吸5例(8次)。结论脑卒中吞咽障碍患者行饮食干预结合吞咽训练较单纯吞咽训练的康复作用更明显。

关键词：脑卒中；吞咽障碍；吞咽训练；饮食干预；康复

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.05.004

随着我国人口老龄化进程不断加快,脑卒中发病率逐年上升。脑卒中患者除了肢体功能瘫痪以外，吞咽功能障碍也是常见并发症，发生率约为22%～65%，临床上多表现为饮水呛咳、误吸、进食困难等症状[1]。脑卒中患者吞咽功能障碍如不能得到及时缓解将会出现肺部感染、营养不良，甚至窒息等危及生命，严重影响脑卒中患者的康复，影响生活质量，增加病死率。目前临床上采用饮食护理干预(改变饮食的种类形状、进食的一口量、体位的代偿等)、鼻饲管饮食及吞咽训练[2]。饮食干预已被证实可降低吞咽障碍患者的误吸率及营养不良的发生，而吞咽障碍康复训练亦有相同作用，为探究结合上述两种治疗方案可否产生更大效益，笔者运用饮食干预与吞咽训练相结合的方式对脑卒中吞咽功能障碍患者进行康复训练并与单纯吞咽训练行对照研究，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象入选标准：符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断要点[3]；经CT或MRI确诊，首次发病或有脑卒中病史，无既往吞咽障碍后遗症；意识清楚，生命体征平稳，无肺部感染；能理解和配合医护人员的指令；本次脑卒中病程不超过1个月。排除标准：经检查证实有脑肿瘤、肌病及运动神经元性疾病等所致的吞咽障碍患者，有心、肝、肾、造血系统严重并发症者及精神病患者。选择2014年7月至2015年7月入住本院康复科符合入选标准的脑卒中后吞咽障碍患者48例。由不参与康复护理的护士随机抽签分组，分为观察组和对照组各24例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.2干预方法两组患者均接受常规神经营养药物治疗和肢体功能、吞咽功能的康复训练及常规饮食宣教。

1.2.1对照组对患者进行吞咽训练，包括吞咽功能训练和代偿功能训练。吞咽功能训练：主要是与吞咽活动相关的口咽部肌肉、舌肌、咽反射等训练。代偿功能训练：主要是转头吞咽、空吞咽、点头样吞咽、声门上吞咽及声门闭合训练等。该训练每次持续30 min，每天2次，通常为中餐及晚餐时。患者饮食护理由护士对患者或家属进行一次性常规宣教(如进食体位、食物形态的选择、一口量等)。

1.2.2观察组吞咽训练(同对照组)结合饮食干预。根据吞咽障碍发生在口期或者咽期的不同，选择相应的进食体位、不同的食物形态和种类，以及摄食一口量的掌握。干预措施以进食和体位改变为主，对不能经口获得足够的水和食物时首先以鼻饲胃肠营养为主，经过基础训练产生一定的吞咽能力后再进行进食训练，每天2次，每次20 min。

1.2.2.1进食体位因人而异，由护士在床旁指导。半卧位：一般取仰卧，床头摇高30～45°，头略前屈，患侧肩部垫枕，使食块易于向舌根运送，口中不易漏出食物，以减少向鼻腔及气管误咽的可能。健侧卧位：床头摇高30～45°，通过重力使食物停留在口腔健侧，减少患侧的残留。坐位：头稍前屈，肩背可垫枕，进食后保持坐位0.5 h可减少胃食管反流。

1.2.2.2食物形态和种类的选择根据吞咽障碍的不同程度进行选择。开始阶段选择厚糊状、有一定粘稠度、密度均匀、不易松散、易于吞咽的食物，由营养师对患者的食物进行合理的营养配比，随着吞咽功能的改善，食物的形状逐渐转变为易咀嚼的粥状食物，最后逐渐过渡到正常食物的形状。

1.2.2.3一口量即适合患者吞咽，不引起呛咳及残留的入口量。先以3 ml开始，根据训练情况逐渐增加，每次进食一口，完全咽下后再进第二口。开始阶段餐具不选择吸管，采用定量的刻度匙从健侧喂食，把食物放在舌根便于吞咽。对于稀薄的液状食物加入增稠剂后调成厚糊状利于吞咽，在进食过程中吞咽和代偿性吞咽动作(点头、仰头、转头至患侧或健侧等)交互进行，将食物全部送入食管，进食后认真检查、清洁口腔，防止食物残留口腔内造成误咽而发生继发性肺部感染。

1.3评价方法干预8周后再次行洼田饮水试验及主要营养指标(白蛋白)评定，同时统计患者吸入性肺炎的发生情况。洼田饮水试验：嘱患者饮30 ml温水，能顺利1次无呛咳、无停顿咽下，时间在5 s内计1分；1次咽下但超过5 s，或分2次饮完但无呛咳、无停顿计2分；能1次咽下,但有呛咳计3分；要分2次及以上咽下，且有呛咳计4分；不能全部咽下,有呛咳计5分。得分越低，表示吞咽功能恢复越好。误吸是指胃内容物受重力作用或因腹内压、胃内压增高导致胃内容物逆流进入咽喉及气管内，通常是自主进食或鼻饲过程中出现的症状，或鼻饲后2 h吸痰发现痰液中有残留食物，排除痰堵等呼吸系统的病情变化[4]。

2结果

2.1两组干预前后洼田饮水试验评分比较见表2。

表2　两组干预前后洼田饮水试验评分比较±s)

2.2两组干预前后白蛋白指标比较见表3。

表3　两组干预前后白蛋白指标比较±s)

2.3两组干预8周中误吸情况观察组发生误吸3例(3次)，对照组发生误吸5例(8次)。

3讨论

3.1脑卒中后易引起吞咽障碍的机制脑卒中后引起的上运动神经元受损，表现出的真性或假性球麻痹, 是造成吞咽功能障碍的主要原因[5]。在上运动神经元损伤中，无论是大脑皮质损伤，还是脑干、丘脑损伤，均可导致吞咽障碍，可以说吞咽障碍是脑卒中的主要并发症。其主要机制为：脑卒中后相关吞咽的肌肉如咽肌、舌肌的痉挛性瘫痪干扰吞咽运动的序列发生，部分颅神经如迷走神经、舌下神经等病损导致吞咽肌肉不能精确协调[6]。

3.2饮食干预结合早期吞咽训练对提高吞咽功能效果更优脑卒中的恢复机制依赖于中枢神经系统的可塑性，针对吞咽障碍患者早期进行适当的吞咽康复训练[7]，通过重复训练，反复刺激中枢神经系统，充分发挥脑组织的残存功能，重新建立运动的反射，通过运动再学习，促进了中枢神经系统通路的恢复，加速吞咽障碍口期、咽期相关肌肉肌力及协调能力的恢复，改善吞咽功能[8-9]。目前WHO对脑卒中康复治疗原则是采取综合康复措施[6]。文献报道[7]，饮食干预可有效减少误吸、肺部感染、营养不良及患者的心理负担等并发症。饮食干预能根据患者吞咽障碍的恢复情况，通过调整食物形态、性状确定安全吞咽，又不影响营养成分的吸收；同时饮食干预对不同时期的吞咽障碍肌肉也是一种训练，根据口期、咽期的不同特点，通过饮食体位改变，调整进食姿势，控制一口量和吞咽时间及呼吸的瞬间暂停，最大限度保证吞咽的顺利进行。本研究结果显示，干预后观察组、对照组吞咽功能评分与干预前比较均有下降，对照组分数虽有下降，但差异无统计学意义，说明饮食干预结合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍康复是一种更有效的方法。

3.3饮食干预结合早期吞咽训练可改善营养指标虽然营养不良与吞咽障碍之间无明显相关性[10],但吞咽障碍造成饮食和营养摄入不足会引起营养状况继续恶化。研究[11]显示，营养不良是影响脑卒中预后不良的独立危险因素；而血清白蛋白与卒中患者预后呈正相关，是引起卒中患者死亡的独立危险因素[12]。前期研究发现，脑卒中后1个月，吞咽障碍患者的血清白蛋白指标下降明显高于无吞咽障碍的患者[13]。本研究发现对照组白蛋白指标较干预前有明显下降，而观察组白蛋白指标无明显变化，甚至干预后稍高于干预前，说明吞咽障碍可能会加重营养不良，但在早期进行吞咽训练结合饮食干预可改善患者进食状况，改善营养不良，从而促进疾病的恢复。

3.4饮食干预结合早期吞咽训练可降低误吸发生率吞咽障碍引起的误吸是脑卒中吞咽障碍严重的并发症，其中吞咽障碍患者约有1/3会发生误吸[14]。误吸可导致急性气道阻塞，也是脑卒中后肺炎的主要原因[15]。本研究结果显示，观察组发生误吸3次，而对照组发生误吸8次。观察组中对患者进行吞咽训练的基础上合并饮食干预，选择合适的食物形态，减少误吸的发生率，便于患者出院后的营养支持，提高了患者的生活质量。

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Comparative study of diet intervention combined with deglutition training for rehabilitation of patients with deglutition disorders after stroke//

Lou Weimin, Xing Huan, Lin Jian//

Zhejiang Hospital, Hangzhou Zhejiang 310013, China

Abstract:ObjectiveTo make comparative study on diet intervention combined with deglutition training for rehabilitation of patients with deglutition disorders after stroke. MethodDivide 48 patients with deglutition disorders after stroke into observation group (n=24) and control group (n=24) randomly. All patients receive routine treatment, nursing care and diet education. Patients in control group receive single deglutition training. Patients in observation group receive diet intervention combined with deglutition training. Observe the intervention effect of two groups by bedside water-swallowing test, aspiration rate and albumin index 8 weeks later. ResultScore on bedside water-swallowing test of patients in observation group is significantly reduced after intervention (P<0.05). Score on bedside water-swallowing test is obviously lower in observation group than in control group (P<0.05). Score on bedside water-swallowing test of patients in control group is reduced, which is not significant. Albumin index in observation group has no obvious change after intervention, which is changed obviously in control group. There are 3 cases (3 times) of aspiration in observation group and 5 cases (8 times) in control group. ConclusionDiet intervention combined with deglutition training has better rehabilitation effect than single deglutition training for patients with deglutition disorders after stroke.

Key words:stroke; deglutition disorder; deglutition training; diet intervention; rehabilitation

作者简介：楼巍敏(1977-),女,本科,主管护师,护士长.

收稿日期：2015-11-05

中图分类号：R493

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2016)05-0413-04

浙江省卫计委适宜技术成果转化计划，编号：2015ZHA002