老年人急诊腹部手术风险因素分析

2016-06-16闫广照蔡文伟郑悦亮陈旭明

中国临床保健杂志 2016年2期

关键词：合并症高龄腹部

闫广照，蔡文伟，郑悦亮，陈旭明

(浙江省人民医院急诊外科，杭州 310000)

·临床研究·

老年人急诊腹部手术风险因素分析

闫广照，蔡文伟，郑悦亮，陈旭明

(浙江省人民医院急诊外科，杭州 310000)

老年患者全身情况差，并存疾病多，手术耐受力较低，手术风险和术后并发症的发生率明显增加。急诊腹部手术是严重威胁老年患者生命的问题之一[1]。因此，对老年急诊腹部手术患者，尤其是合并其他脏器疾病者，术前评估其手术相关风险的研究就显得尤为重要。本研究通过对老年急诊腹部手术患者的临床特点、术前合并症、手术并发症等问题进行回顾性分析，为更合理地评估老年急诊腹部手术患者术后出现并发症的风险提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取我院2011年1月至2013年12月急诊外科腹部手术病例300例。其中，男性195例，女性105例；年龄21～84岁；平均(58±11)岁。我们定义其中≥65岁的133例患者为老年组，男性81例，女性52例，男女比例1.6∶1；将年龄<65岁的167例患者作为对照组。老年患者组包括：胃穿孔20例(15.0%)，急性化脓性阑尾炎53例(39.8%)，胆囊结石伴急性胆囊炎26例(19.5%)，肠系膜血管栓塞并肠坏死1例(0.8%)，腹股沟斜疝嵌顿4例(3.0%)，胆总管结石合并胆管炎5例(3.8%)，急性肠梗阻17例(12.8%)，外伤致肠破裂4例(3.0%)，脾破裂2例(1.5%)，肝破裂1例(0.8%)。对照组包括：胃穿孔28例(16.8%)，急性化脓性阑尾炎74例(44.3%)，胆囊结石伴急性胆囊炎34例(20.4%)，肠系膜血管栓塞并肠坏死1例(0.6%)，腹股沟斜疝嵌顿2例(1.2%)，胆总管结石合并胆管炎5例(3.0%)，急性肠梗阻13例(7.8%)，外伤致肠破裂5例(3.0%)，脾破裂3例(1.8%)，肝破裂2例(1.2%)。两组患者在入组病种和数量结构上的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗情况所有入组患者，从发病至入院时间为0～5 d,平均1.5 d。入院至手术时间为0～7 d,平均2.0 d。除死亡病例后，住院天数为3～56 d,平均13.6 d。老年组开腹手术38例，腹腔镜手术95例(71.4%)；对照组开腹手术53例，腹腔镜手术114例(68.3%)；两组患者在手术方式上的差异无统计学意义(P<0.05) 。所有手术均为同一组手术人员完成，基本可以排除因手术者操作技术的差异导致的术后并发症发生情况的差别。

1.3术前合并症老年患者组和非老年患者组的术前合并症评估指标包括高血压病、冠心病、糖尿病、肺部疾病、肝功能改变、低蛋白血症、贫血、心电图改变。高血压病的诊断采用收缩压140 mm Hg以上，或舒张压90 mm Hg以上这一标准；冠心病的诊断以患者既往经影像检查确诊或曾因心肌梗死住院治疗为标准；糖尿病的标准为内科已确诊并行治疗的患者，或在本次术前测得空腹血糖>7.0 mmol/L或餐后2h血糖≥11.1 mmoL/L的患者；肺部疾病包括既往有老慢支、肺结核病史或术前检查提示肺部异常、肺功能异常的患者；肝功能改变以实验室检查为标准；低蛋白血症以白蛋白<30 g/L为标准；贫血以血红蛋白<100 g/L为标准；心电图改变为既往有相关病史或术前心电图检查提示异常的患者[2]。病例中若有1项上述疾病即定位有术前并存症。

1.4术后并发症列入统计的术后并发症包括切口感染、腹腔感染、肺部并发症、胃瘫、肠梗阻等并发症。两组患者术后阶段均采用相同的临床管理途径，排除围术期处理方法的差异导致的术后并发症情况的差别。

1.5统计学处理采用SPSS16.0软件进行分析，两组间的无序分类变量使用χ2检验或Fisher精确检验，有序分类变量使用Mann-Whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术前合并症老年组133例患者中有85例术前存在合并症，发生率高达63.9%，其中有50例患者存在2种或2种以上合并症。非老年组167例患者中有45例患者存在合并症，发生率为26.9%，其中有21例患者存在2种或2种以上合并症。老年组与非老年组术前合并症总的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。其中，高血压病、冠心病、心电图改变、肺部疾病在两组患者中差异有统计学意义(P<0.05)。两组存在2种或2种以上合并症的发生率,差异有统计学意义(P<0.05) ，见表1。

表1　老年组与对照组患者的术前合并症情况比较[例(%)]

表2　老年组与对照组患者的术后并发症比较[例(%)]

2.2术后并发症 300例手术患者术后分别出现了切口感染16例、腹腔感染12例、肺部并发症44例、胃瘫4例、肠梗阻9例、死亡3例。133例老年患者中有30例存在术后并发症，发生率为22.6%；167例非老年组患者中有27例存在术后并发症，发生率为16.2%。两组患者在术后肺部并发症的发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。老年组和非老年组术后并发症总的发生率，差异无统计学意义，见表2。

2.3术前合并症与术后并发症的关系老年患者组中有85例存在术前合并症，术后有25例存在并发症，发生率为29.4%；同组48例无术前合并症患者中有5例术后出现并发症，发生率10.4%，两组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4老年组患者临床观察指标与术后并发症发生率的关系老年组患者年龄、性别、手术方式与术后并发症发生率无明显相关(P>0.05)。而术前合并症、手术时间与术后并发症发生率显著相关(P<0.05)。

3讨论

高龄患者身体免疫力下降，器官功能减退，且多数合并有慢性基础疾病，一旦出现并发症，在低龄患者可能是不严重的情况，高龄患者往往经受不住打击而发生多器官功能衰竭死亡[3]。国内左祥荣等[4]研究认为，81.1%的急诊腹部手术患者术前有基础疾病，其中57.1%的患者有2种以上，主要为心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病；而术后发生并发症也主要为心肺并发症。与上述观点相似，本研究中老年组急诊腹部手术患者术前有合并症者占63.9%，远高于对照组的26.9%。老年组术前合并症发生率最高的高血压占30.1%，其次为心电图异常、肺部疾病、贫血、糖尿病、冠心病、肝功能异常、低蛋白血症。有37.6%的老年组患者存在2种或2种以上合并症，且以心血管系统疾病、呼吸系统疾病以及贫血等合并症为主。尽管本研究中两组患者术前合并症的发生率存在明显差异，但术后并发症发生率的差异无统计学意义。两组患者仅在术后肺部并发症的发生率上有差异,这与金江春[5]的研究结果类似。老年急诊手术患者术后出现肺部并发症的原因较多，往往是多种因素共同作用所致。老年人的呼吸功能减退以及防御能力下降可能是其术后发生肺部并发症的解剖及病理生理基础。加之急诊手术又无法进行充分的术前准备，且受麻醉以及术后切口疼痛等的影响，患者的呼吸多为持续性表浅呼吸，多种因素导致老年患者更易出现肺部并发症[6-7]。

本研究通过对老年急诊腹部手术组患者5个临床指标进行回顾分析，结果显示与术后并发症发生率显著相关的指标为术前合并症和手术时间，而患者年龄术后并发症发生率无明显相关。金江春等[5]研究也认为，年龄不是急诊手术治疗的禁忌证，但术前诊断及手术适应证要明确，避免不必要的手术，充分评估手术风险，提高手术治疗成功率。高龄患者腹部急诊手术若术前准备不充分，会大大增加手术风险和病死率。同时，给予患者合理的围手术期处理，可以降低术后并发症发生率和病死率，术后要依据患者的情况和手术的大小决定患者是否去ICU治疗[8-9]。

高龄患者的急诊腹部手术中由于各种原因术后并发症的发病率较高，发生不良转归的可能性较大。年龄并不是一个影响术后并发症发生率的独立因素，而术前合并症则是独立影响术后并发症的因素。但只要对手术风险进行评估，积极正确的围术期处理，就能减少术后并发症。

参考文献

[1]Gurleyik G,Curleyik E,Unalmiser S.Abdominal surgical emergency in the elderly[J].Turk J Oastroenterol,2002,13(1)：47-52.

[2]陆琪，李蔚萍.128例老年胃癌患者手术风险因素分析[J].老年医学与保健，2012，18(4)：232-235.

[3]刘定彬，张红亮，王玉玲，等.高龄心力衰竭患者静息心率与心功能预后的相关性分析[J].中国临床保健杂志,2013,16(1):52-54.

[4]左祥荣,赵娟,刘少华，等.高龄腹部外科急诊手术患者的临床特点及ICU救治策略[J].江苏医药,2010,36(23):2836-2837.

[5]金江春.70岁以上老年急诊腹部手术病例特点分析[J].中国实用医药,2010,5(21):100-101.

[6]刘子君.超高龄患者外科手术治疗的思考[J].医学与哲学,2009,30(16):51-52

[7]谭平，张泽丹，包维为.高龄患者生活行为与冠心病发病的相关性研究[J].中国临床保健杂志,2012,15(6):592-594.

[8]陈彬,王雄华.老年急腹症手术术后肺部并发症危险因素分析[J].中国医师杂志,2013,15(11):1548-1550.

[9]王洪玉,刘金辉.高龄腹部外科急诊患者ICU救治[J].中华疝和腹壁外科杂志,2013,7(5):487-488.

作者简介：闫广照，医师，Email：ygz362429@163.com