龙柏社区高龄老人居家护理服务模式探讨

杨建玲+徐栋

摘 要 目的：分析龙柏社区高龄老人居家医疗护理服务模式，为更好开展社区居家医疗护理服务提供参考。方法：收集2014年12月1日—2015年11月30日龙柏社区所有申请居家医疗护理的高龄老人215名，从服务流程、服务内容、服务频次、服务转归进行调查分析。结果： 215名老人中，66.1%（142/215）的社区老人护理评估需求为重度，25.1%（54/215）为中度；接受基础护理服务的老人最多，其次为临床护理服务；30.3%重度护理需求的老人和48.1%中度护理需求的老人分别享受了政策规定的每周5次和每周2次的居家医疗护理服务；61.8%的高龄老人继续接受居家医疗护理，8.1%的高龄老人因住院或暂住子女家而暂停服务，30.1%的高龄老人因死亡、费用高、不能满足服务需求、搬家或入住养老机构而终止服务。结论：高龄老人居家医疗护理服务应简化申请和评估流程，扩大服务对象范围，完善保险制度，提高服务人员专业技术水平，以更好的满足高龄老人的居家护理需求。

关键词 高龄老人 居家医疗护理 服务模式 社区

中图分类号：R473.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）10-0023-03

Research of the home nursing service mode for the senior elderly people in Longbai Community

YANG Jianling， XU Dong

（Longbai Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201105， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the home medical nursing service mode for the senior elderly people in Longbai Community in order to provide a reference for better development of the community home medical nursing service. Methods： From Dec. 1， 2014 to Nov. 30， 2015， the applications for home medical nursing service of 215 senior elderly people were collected in Longbai Community and the service process， content， frequency and prognosis of home care services were investigated and analyzed. Results： In 215 senior elderly people， the care assessment need of 66.1%（142/215）of them was severe， and that of 25.1%（54/215）was medium. Most elderly people received the basic nursing service， and the next was the clinical nursing service. 30.3% of the senior elderly patients who needed severe demand of nursing and 48.1% of them who needed the medium demand of nursing had enjoyed five and two times of home medical nursing service a week according to the policy， respectively. 61.8% of the senior elderly continued to receive home medical nursing， 8.1% suspended the service due to being hospitalized or moving to stay with their children together， and 30.1% terminated the service because of death， high expenses， un-satisfaction of the service demand， relocation or moving into nursing homes. Conclusion： In order to meet the needs of home medical nursing service of the senior elderly， it is suggested to simplify the application and evaluation processes for the home medical nursing service， expand the scope of the service objects， and improve the health insurance systems and the professional technical skills of the service personnel.

KEY WORDS senior elderly people； home medical nursing； service mode； community

中国已逐渐进入老龄化社会，截止至2014年，60岁以上老年人口达到2.1亿，占总人口的15.5%，2.1亿的人里有将近4 000万人是失能、半失能的老人[1]。我国人口老龄化的发展将在21世纪中叶成为世界之最[2]。社区居家养老作为老年人长期护理的一种主要形式，由于没有改变老年人的居住环境，无需额外的养老场地等投入，同时可以根据老年人个体化需求提供针对性的服务，因此具有成本低、社会接受度高等优点[3]。在欧美等发达国家社区居家养老已成为社会重要的养老方式之一[4]。龙柏社区卫生服务中心作为上海市高龄老人居家养老首批试点单位，笔者对龙柏社区的高龄老人居家医疗护理服务模式进行了研究，以期为政策制定者提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

以2014年12月1日—2015年11月30日向龙柏社区卫生服务中心申请高龄老人居家医疗护理服务的老人为研究对象，共215名，男性89名，平均年龄85.3±3.1岁；女性126名，平均年龄86.2±3.8岁。根据《关于本市开展高龄老人医疗护理计划试点工作的意见》[沪府办（2013）38号]的要求[5]，享受本中心提供高龄老人居家医疗服务对象的入选标准为：①本市户籍并居住在本社区，同时参加本市城镇职工基本医疗保险（必备条件）；②年龄≥80岁，护理需求评估等级达到轻度的孤老和护理需求评估等级达到中度的老人；③年龄≥75岁，护理需求评估等级达到重度的老人。以此标准获取有效服务对象196人。

1.2 方法

1.2.1 服务流程

①符合参保性质和年龄要求的本社区居民向社区事务中心提出服务申请。②社区卫生服务中心2人评估小组（该居民的家庭医生和家庭医生助理）进行入户初评，之后的5人专家组（本中心居家护理骨干评估人员）复评均通过，即可享受高龄老人居家医疗护理服务；评估标准按照《高龄老人医疗护理需求评估管理规范（试行）》[沪人社医监发（2013）36号]要求[6]，初评由评分软件初步确定护理等级，复评形成评审报告。③家庭医生助理根据护理需求评估等级制定居家医疗护理计划。④基础护理交由瑞勤护理站执行，临床护理由家庭医生助理执行。从申请到上门服务周期在1 4 d左右。

1.2.2 服务内容

①基础护理：包括环境卫生、个人清洁、饮食照料、排泄护理、压疮预防与护理、移动安全保护；②临床护理：包括生命体征监测、导尿、鼻饲、灌肠、吸氧、血糖监测、服药、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、血标本采集、物理降温。

1.2.3 服务频次

①护理需求评估为轻度的老人，每周上门服务一次，每次1 h；②护理需求评估为中度的老人，每周上门服务两次，每次1 h；③护理需求评估为重度的老人，每周上门服务五次，每次1 h；④根据《高龄老人医疗护理管理规范（试行）》[沪人社医监发（2013）34号]规定[7]，可根据服务对象的主观需求减少上述政策规定的服务次数，但不可随意增加服务次数。

1.2.4 服务收费

①评估免费；②每次上门服务收费50元，由医保统筹基金支付80%。

2 结果

2.1 评估基本结果

215例老人中，男89例（占41.4%），女126例（占58.6%）；护理评估需求为重度者142例（占66.1%），护理评估需求为中度者54例（占25.1%），护理评估需求为轻度者13例（占6.0%），护理评估需求为一般者6例（占2.8%）。符合高龄老人居家医疗护理者共196名，占总申报人数的91.2%。

2.2 护理服务内容

接受基础护理的老人最多，其次是接受临床护理的老人（表1）。

2.3 服务频率

30.3%重度护理需求的老人和48.1%中度护理需求的老人分别享受了政策规定的每周5次和每周2次的居家医疗护理服务（表2）。

2.4 服务转归

截至2015年11月30日，有61.8%的高龄老人继续接受居家医疗护理，有8.1%的高龄老人因住院或暂住子女家而暂停服务，有30.1%的高龄老人因死亡、费用贵、不能满足服务需求、搬家或入住养老机构而终止服务（表3）。

3 讨论

3.1 简化居家医疗护理服务申请和评估流程

高龄老人居家医疗护理服务从提出申请到开始服务，周期大约在14 d。按照上海医疗保险相关规定及收费标准，医护人员上门一次出诊费需自费30元，而居家护理的收费为每次自负10元，因此居家护理在价格上占据了绝对优势；但上门出诊大都为当天或隔天，而居家护理第一次服务的时间在申请后14 d，很多临时出现状况且确实有长期居家护理需求的老人只能首先办理出诊再等候居家医疗护理的评估结果。因此，缩短申请周期可以让更多老人及时体验到居家医疗护理的便利。

社区卫生服务中心作为评估主体，初评时需要2名医护人员、复评时需要5名医护人员，在当前社区医护人员数量不足的情况下，所需评估人员较多给社区卫生服务中心的工作安排带来了一定困难。如果可以引入第三方机构负责评估，从评估的专业性、及时性、便捷性上都会优于目前的评估模式。

3.2 扩大居家医疗护理服务对象范围

国外居家医疗护理的范围较为广泛，除了为高龄老人提供服务外，还对多种疾病患者（如慢性病患者、剖妇产产妇、早产儿、肿瘤患者、糖尿病患者等）提供家庭护理服务[8-11]。我国许多出院患者也有居家健康护理需求，尤其是老年人、慢性病、恢复期较长的患者。龙柏社区高龄老人居家医疗护理的服务对象平均年龄都在85岁以上，社区内还有相当一部分年龄在80岁以下的失能失智老人、慢性病患者和出院患者需要较为长期的居家护理服务。目前，上海继续推进高龄老人医疗护理计划，将服务对象的年龄门槛从80周岁降低至70周岁[12]。适度降低服务对象的年龄限制、扩大参保人群的覆盖范围，可以让更多有居家医疗护理需求的对象享受到该服务。

3.3 完善居家医疗护理服务保险制度

目前，荷兰、德国、以色列、日本、韩国等已经建立了不同形式的社会长期护理保险制度，美国等则发展了长期护理的商业保险模式[13]。在龙柏社区接受居家医疗护理服务的对象中，有6.6%的老人由于费用问题而终止了服务。以重度护理需求老人为例，根据服务次数每周支出的费用在10～50元之间，额外的医疗护理服务费用给部分老人带来了一定的经济负担。2016年2月上海医保出台文件，将居家医疗护理服务的自负费用比例降至10%，并延伸居家护理服务至养老机构。通过政府出面组织实施，建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充[14]的医疗保险制度，可有计划、有步骤地从整体上协调推进居家医疗护理服务。

3.4 提高居家医疗护理服务人员专业技术水平

10.7%接受居家医疗护理的老人由于所提供的服务不能满足其需求而终止服务。主要是由于护理人员专业护理技能欠缺，无法满足老人的医疗护理需求。尤其在基础护理方面。

目前我国从事社区护理的工作人员学历以大、中专为主，普遍职称偏低，技术水平局限于针对个体提供某些单纯的治疗护理服务，对于健康促进、健康维护与疾病预防方面的工作开展较少。而在美国，2000年其社区护理人员具有硕士以上学历者达到了11.6%[15]。因此，对我国社区护理人员的培训亟需加强，在社区护士岗位培训基础上，还应突出对老年人的专业护理技能培训，包括与老年人的沟通技巧、常见慢性病的护理指导、饮食指导、护理环境指导等等。

护理站和社区卫生服务中心的护理部这两个管理部门应对护理人员进行专业化培训和跟踪考评，保证居家医疗护理服务质量的连续评价[16]，以满足各类老年人患病后的后续治疗和护理需求[17]。

参考文献

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