红细胞分布宽度对老年脓毒症患者预后评估的价值*

沈　侃，邱泽亮，许东伟△，雷振东

(1.上海市浦东新区周浦医院重症医学科　201318；2.浙江省丽水市莲都区人民医院　323000)



红细胞分布宽度对老年脓毒症患者预后评估的价值*

沈侃1，邱泽亮1，许东伟1△，雷振东2

(1.上海市浦东新区周浦医院重症医学科201318；2.浙江省丽水市莲都区人民医院323000)

[摘要]目的探讨红细胞分布宽度(RDW)与老年脓毒症患者近期预后的关系。方法采用回顾性研究的方法，选取2013年8月至2014年11月上海市浦东新区周浦医院ICU收治的符合脓毒症诊断标准的老年患者204例，入院后收集患者一般资料，符合脓毒症诊断后12 h内的降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、血常规、D-二聚体、N氨基末端脑钠肽(NT-proBNP)指标，24 h内最差指标进行急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)。根据30 d转归分为死亡组及存活组。比较两组间一般资料、各项检验指标及APACHE Ⅱ评分。使用Cox生存分析模型确定脓毒症预后的独立危险因素。建立受试者工作特征(ROC)曲线分析独立危险因素对脓毒症预后的预测价值。按照4分法分将RDW为Q1组(RDW<12.24%)、Q2组(12.24%≤RDW<13.27%)、Q3组(13.27%≤RDW<14.30%)、Q4组(RDW≥14.30%)，并绘制Kaplan-Meier生存曲线。结果(1)两组间的PCT、RDW、D-二聚体、NT-proBNP指标及APACHE Ⅱ评分差异有统计学意义(P<0.05)；(2)Cox生存分析结果显示，RDW及APACHE Ⅱ评分是脓毒症预后的独立危险因素(P<0.01)；(3)RDW及APACHE Ⅱ评分的曲线下面积相似分别为0.69、0.71，最佳截断值分别为14.18、19.50；(4)Kaplan-Meier生存曲线结果显示随着RDW指标升高，平均生存时间呈下降趋势(χ2=22.84，P<0.01)。结论RDW水平与老年脓毒症患者疾病危重程度相关，是死亡的独立危险因素。

[关键词]红细胞；休克，脓毒性；预后；红细胞分布宽度；急性生理与慢性健康评分；老年

脓毒症是重症监护室常见的疾病，病死率30%～50%[1]。其中老年患者基础疾病众多、自身免疫力低下，脓毒症后更易发生多器官功能障碍[2]，病死率更是高达61%[3]。近年越来越多的研究发现，入院后第1天的红细胞分布宽度(RDW)水平与社区获得性肺炎[4-5]、感染性休克[6-8]及革兰阴性菌血流感染[9]患者的预后有关。说明RDW可以应用于预测感染性疾病的预后。本文通过回顾性研究的方法，探讨RDW与老年脓毒症患者预后的关系，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料采用回顾性研究的方法，纳入2013年8月至2014年11月符合国际《拯救脓毒症宣言》[10]诊断的脓毒症患者204例，男103例，女101例。其中肺炎174例(85.30%)、腹腔内感染20例(9.80%)、其他感染(褥疮、泌尿道等)10例(4.90%)。按30 d预后分为死亡组(81例)、存活组(123例)。两组间年龄、性别及中性粒细胞比例、血小板计数(PLT)、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)指标差异无统计学意义(P>0.05)，死亡组的PCT、RDW、D-二聚体、N氨基末端脑钠肽(NT-proBNP)指标及急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)评分高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。排除标准：(1)年龄小于60岁；(2)恶性肿瘤；(3)血液系统疾病；(4)近期输血；(5)住院时间小于24 h。

1.2方法

1.2.1研究方法收集患者一般资料(年龄、性别、感染部位等)。收集明确脓毒症诊断后12 h内的降钙素原(PCT)、CRP、RDW、WBC、中心粒细胞比例(N%)、PLT、D-二聚体、NT-proBNP指标，使用24 h内最差指标进行APACHEⅡ评分。根据30 d转归分为死亡组及存活组。

1.2.2RDW分组按照4分法分为Q1组(RDW<12.24%)、Q2组(12.24%≤RDW<13.27%)、Q3组(13.27%≤RDW<14.30%)、Q4组(RDW≥14.30%)。

1.2.3标本检测CRP使用芬兰Orion Diagnostica公司的Quick Read go仪器，检测范围 8～150 mg/L；PCT使用南京基蛋生物科技有限公司Getein1100荧光定量分析仪，检测范围：0.1～100.0 ng/mL；NT-proBNP使用瑞莱生物工程有限公司ReLIA SSJ-2多功能免疫检测仪，采用双侧测流免疫法，试剂盒为瑞莱公司提供的原装试剂盒，检测范围10～15 000 pg/L；D-二聚体使用上海奥普生物医药有限公司，QPad金标数码定量分析仪，采用固体双抗夹心法检测，试剂盒使用奥普生物公司原装试剂盒，检测范围0.1～5.0 mg/L；血常规采用雅培广州生物分析技术有限公司CELL-DYN RUBY血细胞分析仪。

2结果

2.1老年脓毒症患者预后的危险因素分析将两组间存在差异的指标(PCT、D-二聚体、NT-proBNP、APACHE Ⅱ评分及RDW)纳入Cox生存模型进行分析，结果显示APACHE Ⅱ评分及RDW是患者死亡的独立危险因素，RDW的OR值为1.307 90、95%CI(1.175 81～1.454 83)、P<0.01；APACHE Ⅱ评分OR值为1.070 03、95%CI(1.033 19～1.108 18)、P<0.01，见表2。

2.2RDW与APACHEⅡ评分对老年脓毒症患者预后的预测价值绘制ROC曲线，结果显示 RDW的曲线下面积(AUC)特异度、敏感度、最佳截断值分别为(0.69，51.85%，84.55%，14.18)，与APACHEⅡ评分相仿(0.71，76.54%，60.98%，19.50)，见表3、图1。

表1　两组一般资料及检查指标比较

表2　Cox生存分析结果

表3　RDW、APACHE Ⅱ评分对老年脓毒症患者预后的ROC曲线分析

图1　RDW、APACHE Ⅱ评分预测脓毒症

2.3Kaplan-Meier生存曲线结果显示随着RDW指标升高，平均生存时间呈下降趋势(为25.29、24.51、22.69、18.08 d)，行Log-rank检验，各组间生存时间存在差异(χ2=22.84，P<0.01)，见图2。

图2　RDW与生存时间的关系

3讨论

本研究结果显示，死亡组的RDW水平较存活组明显升高，同时两组间的PCT、D-二聚体、NT-proBNP指标及APACHEⅡ评分也存在差异，建立Cox生存模型对上述指标进行分析，结果显示RDW和APACHE Ⅱ评分是老年脓毒症患者死亡的独立危险因素。使用APACHE Ⅱ评分和RDW绘制ROC曲线，评价上述指标对脓毒症预后的预测价值，结果显示RDW的AUC为 0.69，与Jo等[8]的结果相似。最佳截断值为14.18，APACHE Ⅱ评分的AUC为0.71，最佳截断值 19.50。Kaplan-Meier生存曲线，随着RDW升高，平均生存时间进行性下降，以Q4组(RDW≥14.30%)的平均生存时间最短，为18.09 d。说明RDW与老年脓毒症患者的预后密切相关，RDW越高，老年脓毒症患者的生存时间越短。

RDW是反映外周红细胞异质性的一个参数，常用于不同类型贫血的诊断及鉴别诊断，RDW升高提示红细胞大小不一[11]。近年来的研究认为，RDW升高与社区获得性肺炎[4-5]、感染性休克[6-8]、冠心病[12]、心力衰竭[11]，以及危重患者[13]的预后相关。引起RDW升高因素有很多，感染后机体产生大量的炎症因子，比如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等，可以造成幼稚红细胞生成增加，当不成熟的细胞释放入血后会导致RDW升高[14-15]。与氧化应激有关的一些分子，比如超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧自由基(ROS)等可以引起RDW升高[16]。疾病前的身体状态也能导致RDW升高[17]。近期Lorente等[18]开展的一项前瞻性多中心观察研究发现脓毒症患者的RDW水平升高与丙二醛(MDA)和TNF-α密切相关相关，说明感染和氧化应激可能是导致RDW水平升高以及造成脓毒症不良预后的原因。但是，Kim等[6]认为炎性反应、氧化应激、营养不良、肾脏功能障碍，这些常见的病理生理过程协同作用后引起脓毒症患者RDW水平升高，同时影响脓毒症患者的预后。所以，RDW与脓毒症不良预后之间的潜在机制还需更多的研究来证实。

本研究结果显示APACHE Ⅱ评分也是老年脓毒症患者预后的独立危险因素。虽然APACHE Ⅱ评分的AUC面积高于RDW，但是APACHE Ⅱ评分需收集24 h内的最差指标，时效性差，不能立即做出判断，等到有评分结果时往往延误了最佳治疗时机。而且APACHE Ⅱ评分可能低估老年脓毒症患者的预后[3]，所以本文认为，相对于APACHE Ⅱ评分而言，RDW的时效性更强，更适合于评估老年脓毒症患者的预后。

本研究是一个单中心的回顾性研究，仅提示RDW是老年脓毒症患者不良预后的独立危险因素，并未对RDW引起脓毒症死亡的潜在机制进行深层次的剖析，随访时间仅为30 d，仅反映了老年脓毒症患者近期预后情况。所以下阶段本研究将开展前瞻性观察研究，扩大样本量，延长随访时间，增加炎性因子、氧化应激相关指标、贫血相关指标。进一步探讨 RDW与脓毒症不良预后之间的潜在机制，以及RDW对脓毒症患者远期预后的影响。

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doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.036

*基金项目：浙江省丽水市科技局2012年公益性技术应用项目(2012JYZB10)。

作者简介：沈侃(1982-)，主治医师，本科，主要从事急救医学相关研究。△通讯作者，E-mail:heicom2012@163.com。

[中图分类号]R459.7

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)03-0398-04

(收稿日期：2015-08-18修回日期：2015-10-26)