血栓弹力图对急性白血病患者出血风险的预测价值研究

赵　梅，陈　姝，娄世锋，邓建川，周　慷

(重庆医科大学附属第二医院血液内科，重庆 400010)



血栓弹力图对急性白血病患者出血风险的预测价值研究

赵梅，陈姝△，娄世锋，邓建川，周慷

(重庆医科大学附属第二医院血液内科，重庆 400010)

[摘要]目的探讨血栓弹力图(TEG)在急性白血病患者出血风险的评估及诊断价值中的作用。方法通过对127例急性白血病患者进行数据统计(共272组有效统计数据)，将所有数据按临床有无出血分组(出血组、无出血组)，比较两组TEG的4项指标[反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、α角、最大振幅(MA)]和血小板(PLT)计数。对PLT<30×109 个/L者，按有无出血分组(有出血组、无出血组)并比较TEG的4项指标。通过ROC曲线，比较TEG不同指标与PLT计数评估出血风险的准确性与特异性。结果所有272组数据比较，出血组K值、R值大于无出血组，α角、MA值、PLT计数小于无出血组(P<0.05)；PLT<30×109个/L的急性白血病患者，出血组K值大于无出血组，α角、MA小于无出血组(P<0.05)，两组R值、PLT计数差异无统计学意义(P>0.05)；PLT计数、MA值、α角诊断出血的ROC曲线下面积均大于0.5(分别为0.750、0.740、0.653)。结论TEG能够预测急性白血病出血风险,有较好的临床实用性。

[关键词]血栓弹力描记术；白血病；急性病；出血

血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是一种采用全血对凝血全过程进行监测的动态分析仪。1948年，Hartert 最早描述血栓弹力图。经过近几十年的临床研究与实践，TEG检测技术的临床应用得到了巨大的发展[1-3]，主要集中在：指导输血[4-9]；凝血功能异常的监测及凝血机制研究[10-12]；检测血小板功能及指导经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中及术后抗血小板治疗研究[13]；急慢性肝病及肝移植后凝血功能检测及研究[14-16]；老年人出血风险预测等多个方面[17]。而急性白血病患者因正常造血功能受抑制，造血微环境受影响，临床上有一部分患者表现为明显出血倾向。但在临床工作中发现，血小板(PLT)计数及纤维蛋白原测定有时并不能完全有效地反映出患者的实际出血风险，而难以很好地指导临床治疗，从而可能造成血液制品浪费或是未能及时有效地评估患者出血风险。TEG作为一项检测全血凝血功能实验室即时检查，能比较综合地反应血小板、凝血因子及纤维蛋白原对止血过程的影响[18]，研究急性白血病患者TEG各项指标特征，对于更好地判断白血病患者出血倾向，具有一定的临床意义。现今国内对于急性白血病患者血栓弹力图的应用研究，主要集中在高白细胞白血病[19]、急性早幼粒细胞白血病[20]等方面，其他方面尚很少报道。本研究通过对急性白血病患者血栓弹力图实验数据的统计分析研究，探索其对白血病患者出血风险判断价值，并与PLT计数比较其对白血病患者出血风险判断的灵敏性及特异性，为临床上判断急性白血病患者是否伴明显出血倾向提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料收集2008年5月至2014年2月在本院住院患者，经骨髓涂片+活检、流式细胞学分析等确诊。其中男61例，女66例；年龄12～83岁，中位年龄48岁。初诊患者未接受有效治疗(主要为化疗，部分为化疗后移植治疗)前的有效统计数据58组，已接受有效治疗的患者(包括化疗后未获缓解、化疗后完全缓解、化疗后复发、造血干细胞移植后等)的有效统计数据214组。所有患者均无严重肝、肾疾病影响凝血功能或口服抗血小板及抗凝药物。将资料按临床有无出血表现划分为出血组和无出血组。其中出血组的划分依据为临床观察并记录出血表现、大便及尿液检查有出血证据，影像学检查提示出血。

1.2方法

1.2.1研究方法抽静脉血检测PLT计数，同时2 d以内抽取抗凝全血2 mL，采用全血复钙法进行TEG分析。血栓弹力图仪系美国HAEMSCOPE公司的TEG(r)5000弹力图仪。

1.2.2数据收集通过病案查阅、实验室数据调阅等方法，对符合纳入标准的病例分别统计其PLT计数、TEG的4项主要指标[反应时间(R)，血凝块形成时间(K)，凝血块形成速率参数(α角)，最大振幅(MA)]的具体数值。

1.3统计学处理采用SPSS17．0统计软件进行处理，两组数据间差异性比较采用两独立样本秩和检验；集中趋势采用中位数表示(几组数据均呈偏态分布)。以ROC曲线评估不同指标的敏感性及特异性，判断该项检查指标的诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义

2结果

2.1TEG与PLT比较急性白血病患者出血组与未出血组TEG的4项主要参数及PLT计数比较，均差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　急性白血病患者出血组与未出血组TEG4项主要

2.2PLT<30×109个/L者TEG比较对PLT<30×109个/L同时临床有出血表现者(共52组数据)和PLT<30×109个/L同时临床无出血表现者(共24组数据)进行统计分析，当患者PLT较低时，临床出血患者与无出血患者K值、α角、MA均差异有统计学意义(P<0.05)，而R值、PLT差异无统计学意义(P>0.1)，见表2。

表2　PLT<30×109同时临床有出血表现者与PLT<

2.3TEG与PLT计数的ROC曲线下面积比较TEG各项指标与PLT判断出血的ROC曲线下面积比较，两组间PLT计数、MA值、α角ROC曲线下面积均大于0.5，具有一定的诊断价值。且MA值与PLT计数ROC曲线下面积大于0.7，诊断价值较高，见表3、图1。

表3　TEG各项指标与PLT计数判断出血的ROC

图1　ROC曲线图

3讨论

出血是急性白血病患者疾病发展过程中常见的并发症之一，传统的实验室检查(PLT计数、凝血象检查等)对急性白血病患者出血具有一定的诊断价值。但在实际的临床工作中，因急性白血病患者(M3除外)大多凝血象检查无明显异常而多以PLT为监测患者出血风险的主要指标。但单纯的PLT计数对PLT功能、血液中其他成分水平(如纤维蛋白原、凝血因子等)则不能得到有效反应，即使同时监测凝血象，亦不能有效反应各血液成分之间的相互作用情况。TEG作为一种即时的实验室检测，各项指标分别受不同血液成分影响，可综合多项指标反映全血凝血过程，较好地弥补了PLT计数及凝血象等传统实验室检测的不足。

TEG的4项主要参数如下。R:反应时间，指血样置入TEG开始到第1块纤维蛋白凝块形成(描记图幅度达2 mm) 所需的时间，反映参加凝血过程(内源性外源性和共同途径) 所有凝血因子的综合作用；K:血凝块形成时间，代表纤维蛋白形成和交叉联结导致血凝块形成后获得固定弹性黏度所需的时间，主要受凝血因子活性、凝血酶、纤维蛋白原和PLT数量/质量的影响，其中以纤维蛋白原水平高低的影响为主，而受到PLT功能的影响则较小；α-角:反映凝血块形成速率的参数，主要受纤维蛋白原、凝血酶和PLT数量或质量的影响；MA:最大振幅，主要表示PLT的聚集功能主要受纤维蛋白原及PLT两个因素的影响，其中PLT的作用(约占80%) 要比纤维蛋白原(约占20%)大，PLT质量或数量的异常都会影响到MA值。本研究对这4项主要参数进行分析，结果显示：急性白血病患者中有出血表现者，TEG多项指标均较无出血者差异有统计学意义(P<0.05)。且当 PLT<30×109个/L时，通过比较急性白血病患者TEG指标(K值、α角、MA值)来评估患者出血风险，具有更好的临床实用价值。其中MA值在诊断急性白血病患者出血方面具有较高的诊断价值(ROC曲线下面积大于0.7)。

综上所述，TEG在评价急性白血病患者出血风险应用上，多参数综合分析更能全面评估患者出血风险，具有较好的临床实用性。当然，该项研究由于数据来源受到不同工作人员临床观察记录详细情况，临床检测有误差，PLT与TEG检测有一定时间差等多因素的影响，可能存在一定的局限性。

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The value of thromboelastography in evaluating the risk of bleeding in patients with acute leukemia

ZhaoMei，ChenShu△,LouShifeng,DengJianchuan,ZhouKang

(DepartmentofHematology,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingUniversity,Chongqing400010,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the role of thrombelastography(TEG) in assessing the risk of bleeding and diagnostic value in patients with acute leukemia(AL).MethodsThe TEG and PLT data were counted in 127 patients(272 sets of data) who were diagnosed with AL.Those patients were divided into two groups:group 1 (including patients with bleeding) and group 2 (including patients with no bleeding).The indicators(R values,K values,α-angle,MA values)and PLT count were compared between two groups.Those data with PLT<30×109/L of these two groups also were divided and the 4 indicators of TEG were compared between the two groups.We used the ROC curve to evaluate the sensitivity and specificity in assessing the risk of bleeding.ResultsAccording to the data in total,the K value,R value of the group 1 were higher than those of the group 2(P<0.05);the α-angle and MA value,PLT counts of group 1 were lower than those of the group 2(P<0.05).In those AL patients whose PLT<30×109 /L,the K value of the group 1 was higher than that of the group 2(P<0.05);the α-Angle and MA value of the group 1 were lower than those of the group 2(P<0.05);R values and PLT count were not different between the two groups(P>0.05);the areas under the ROC curve about the PLT counts,MA value and α-angle were more than 0.5 (0.750,0.740 and 0.653).ConclusionTEG could predict the risk of bleeding in acute leukemia patients and it could be used in clinical application.

[Key words]thrombelastography；leukemia；acute disease；hemorrhage

作者简介：赵梅(1988-)，在读硕士，主要从事血液方面研究。△通讯作者，E-mail:chenshu921@163.com。

doi:论著·临床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.03.025

[中图分类号]R73-71

[文献标识码]A

[文章编号]1671-8348(2016)03-0369-03

(收稿日期：2015-08-18修回日期：2015-10-26)