生物陶瓷人工听骨在开放式鼓室成形术中的应用

Chandra Sharma Suraj

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)



生物陶瓷人工听骨在开放式鼓室成形术中的应用

Chandra Sharma Suraj

(长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

[摘要]目的：探讨生物陶瓷人工听骨在开放式鼓室成形术中应用的效果。方法：2010年1月至2014年12月间慢性化脓性中耳乳突炎的患者96例98耳，行开放式乳突根治鼓室成形术中应用生物陶瓷人工听骨作听骨链重建术，经1年以上随访，分析疾病康复和听力提高的效果。结果：鼓膜修补一次成功97耳，1耳术后鼓膜出现小穿孔。术后中耳乳突腔2个月干耳的85耳、3个月干耳10耳、>3个月干耳3耳；术后迟发性面瘫1例，治疗康复。术后换药眩晕2例、耳廓软骨膜炎1例。术后12个月，98耳听力保存了术前相同或高于术前的听力水平。听力测试：语言频率平均气导听阈在30dBHL内有4例5耳，听力提高20～30dBHL 32耳，10～20dBHL 26耳，0～10 dBHL 35耳。以听力提高10dBHL以上为有效，听力提高有效率为64.3%(63/98)。结论：生物陶瓷人工听骨生物相容性好，疗效确切，无不良反应，是一种比较适合国情的听小骨赝复物。

[关键词]陶瓷人工听骨；开放式鼓室成形术；听力重建

重建中耳传导结构，听骨链重建是一个关键环节。选择合适的听小骨赝复物，对于手术成功及听力康复效果至关重要。2010年1月至2014年12月，在我科行开放式乳突根治鼓室成形术(开放式鼓室成形术)中，应用生物陶瓷人工听骨行听骨链重建术98耳，大多数病人获得好的效果。本研究旨在探讨生物陶瓷人工听骨应用于开放式鼓室成形术的疗效。

1对象与方法

1.1对象

2010年1月至2014年12月用生物陶瓷听骨行开放式鼓室成形术的患者96例98耳，其中男36例36耳，女60例62耳。年龄16～68岁，平均年龄(50.5±4.21)岁。胆脂瘤型中耳炎78耳，肉芽型中耳炎20耳。病史3～35年，平均8.5年。术前听力：语言频率(0.5、1.0、2.0、3.0、4.0KHz)平均气导听阈35～45dBHL 25耳、45～60dBHL 58耳、>60dBHL 15耳；气骨导差20～30dBHL 38耳、10～25dBHL 45耳、<10dBHL 15耳。声阻抗测听显示鼓膜穿孔62耳、B型鼓室压图36耳，行声阻抗咽鼓管功能测试，皆显示咽鼓管功能不良。

1.2手术方法

98耳皆行开放式鼓室成形术。全麻，耳后切口，作蒂在前方的耳后肌骨膜瓣，在一个切口内取颞肌筋膜压薄晾干备用。先按完壁式乳突切除方式完成乳突腔的轮廓化。如果病变组织不容易清除彻底，或者乙状窦严重前移或/和天盖下沉影响操作，或者存在迷路瘘管，按开放式乳突根治术的方式手术。探查听骨，使砧镫关节脱位，取出砧骨，断桥。剪断锤骨颈，充分开放上鼓室，保留锤骨柄和鼓膜张肌腱。探查迷路和面神经，细心清除迷路瘘管处的病变，防止膜迷路破裂。然后小心开放后鼓室，探查镫骨，注意保护鼓索神经，胆脂瘤严重或者影响操作者可以剪断鼓索神经，彻底清除后鼓室病变。小心清除镫骨周围的胆脂瘤或者肉芽组织，保护镫骨肌腱；用硬膜外导管探查咽鼓管，清除咽鼓管鼓口处的病变，如果用硬膜外导管探查咽鼓管不通，则采用泪囊探针探通。抗生素盐水冲洗咽鼓管及术腔。若有迷路瘘管，取肌肉封闭瘘口后再覆盖筋膜修补。只要镫骨结构存在、前下鼓室黏膜光滑、咽鼓管通畅，就可以行听骨连重建鼓室成形术。做外耳道成形术：尽量去除乳突尖气房，将耳后肌骨膜瓣填入乳突腔内以缩小乳突腔，切除部分外耳道软骨以扩大外耳道口，将切下的软骨留下备用，将耳甲腔从中点切开，使外耳道口能够容纳一个食指头大小，如果耳甲腔软骨有暴露，应切除部分软骨，以防术后软骨暴露，发生软骨膜炎。成形的鼓膜表面放置抗生素生物蛋白海绵，再用碘仿纱条填压外耳道和乳突腔，间断缝合切口、包扎。

听骨链重建有几种情况：①镫骨上结构存在。有时镫骨头破坏，仅残留镫骨弓，仍可将人工听骨(PORP)小凹覆盖在镫骨或镫骨残体上，外用一备用的足够大的颞肌筋膜修补鼓膜缺损，并且全部一起覆盖于镫骨头、面神经管及上鼓室，形成一个不含上鼓室的小鼓室腔，中耳腔内用抗生素生物蛋白海绵维系人工听骨及支撑。②镫骨上结构缺失，仅残存底板者，采用生物陶瓷人工听骨全听(TORP)，将听骨小柱放置于镫骨底板上，周围以抗生素生物蛋白明胶海绵维系支撑，再覆盖颞肌筋膜片。无论是PORP还是TORP，在生物陶瓷人工听骨头和筋膜之间还放入一小块修剪后的软骨，直径约0.4cm，软骨在行外耳道成形术时取自于耳甲腔或者外耳道。本组应用生物陶瓷PORP 84耳、TORP 14耳。

1.3术后处理

术后抗生素治疗12～14d。3～4d后解除外耳包扎，在外耳道口放置一个无菌棉球，渗湿后及时更换，据此来判断外耳道和乳突腔情况。根据棉球渗湿情况，确定术后第一次中耳乳突腔换药时间。一般24h更换棉球6～7个视为正常。术后12～14d外耳道和乳突腔换药。如果较湿，24h渗湿超过10个棉球，可以提前换药。换药采用无菌素纱条或抗生素软膏拌和的无菌纱条。外耳道和乳突腔换药频度：第一次换药后，2个星期换药3次。一般乳突腔2个月左右上皮化后结束换药。随访12个月，复查听力。

2结果

鼓膜修补一次成功97耳，1耳术后鼓膜出现小穿孔，但是干耳，听力获得提高。听力恢复的总体情况，98耳术后12个月，患者主观感觉，听力保存了术前相同或高于术前的听力水平，未发现抱怨听力更差的情况。听力测试，语言频率平均气导听阈在30dBHL内有4例5耳，听力提高20～30dBHL 32耳，10～20dBHL 26耳，0～10dBHL 35耳。以听力提高10dBHL以上为有效，听力提高有效率为64.3%(63/98)。

术后中耳乳突腔换药2个月内干耳的85耳、3个月内干耳10耳、>3个月不干耳3耳，不干耳的原因是乳突腔换药时纱条残留所致肉芽组织感染。

并发症：术后1个月出现不全面瘫1例，术后有2个月左右换药时眩晕2例。出现短期耳甲腔软骨膜炎的情况1例。没有听骨脱出的情况。

3讨论

对胆脂瘤型中耳炎和肉芽型中耳炎患者，在清除病灶的同时，最大限度保存和提高听力，是医生和患者的共同追求。术者在以往的工作中，行听骨链重建有时使用自身听骨或者皮质骨塑形来代替缺失的听骨[1],虽然有效，但是存在一些安全隐患。目前人工听骨赝复物没有纳入医保和农合报销的范畴，本研究中的病例，大多是乳突气化不良或家庭经济状况不好的患者，担忧有些中耳乳突腔病变很严重的患者，做听骨链重建术后听力改善不能达到患者的满意程度，否则患者认为听小骨的费用花得不值得。结合术者以前的经验和文献报告[1,2]，生物陶瓷人工听骨和钛质人工听骨在应用效果方面没有太大差别[3,4]，而钛质人工听骨的价格是生物陶瓷人工听骨的2倍以上。文献荟萃分析发现，虽然钛质听骨较其他听骨链重建材料疗效较好，但是复合听骨材料膺复物结合了两种或多种材料的优点,将是未来广泛应用的听骨链重建材料[5]。综上考虑，本研究中选择国产生物陶瓷人工听骨作为听骨链重建的赝复物。

完壁式鼓室成形术受许多因素的影响，由于保留了外耳道后上壁，增加了清除上鼓室、后鼓室病灶的难度，还受病人具体情况的限制，有的病人术后乳突“再气化”不成，乳突腔处于高负压时，不仅听力恢复不佳，而且鼓室不张可再发胆脂瘤导致手术失败[6]。开放式鼓室成形术在保证能够彻底清除中耳乳突腔病变的前提下，利用患者残存的基本正常的中耳组织结构重建中耳腔，使这部分病人能够保留和提高听力。但是开放式鼓室成形术重建的鼓室只包含中鼓室和下鼓室，中鼓室内外距离也比较短，所形成的鼓室气腔比较狭小，鼓膜的有效振动面积变小，加之外耳道扩大，导致声传导效率低于正常。为了克服开放式乳突根治术后外耳道扩大造成的声音放大的损失，术中行乳突腔缩小手术，一是将耳后肌骨膜瓣填入乳突腔使乳突腔缩小，二是尽量切除乳突尖气房，以便术后耳后软组织塌陷来缩小乳突腔[7]。同时行外耳道口成形术，这样既希望保持外耳道的共振频率不变[8]，又能够缩短术后中耳乳突腔换药干耳的时间。

在2010年以前术者完成的手术中，经过长期随访发现有的患者术后出现听小骨变位或脱出，为了防止类似情况再出现，做听骨链重建术时，在生物陶瓷人工听骨头和筋膜之间放置了一小块软骨。在本研究中，目前还没有发现听骨变位和脱出的现象。术中做外耳道成形术时，应注意软骨不要暴露。术后换药过程中如果出现感染时，选用百多邦软膏换药，有很好的效果。

1例患者1耳术后1个月出现不全面瘫，这例患者6个月前行一侧中耳乳突手术，这次再行另一侧，出现不全面瘫，因为还在术后乳突腔换药期内，收住院经过使用激素和神经营养剂治疗，1周后康复。2例病人术后换药时出现眩晕，是病变合并迷路瘘管所致，经过2个月换药后眩晕消失。

综上所述，生物陶瓷人工听骨具有生物相容性好、组织亲和力强的优点，效果确切，应用后没有不良反应发生。且价格相对较低，适合国情。

[参考文献]

[1]田兴德,刘燕青,强笔,等.开放式鼓室成形术的临床观察 [J].长江大学学报(自科版),2009,6(3):146～149.

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[3] 张官萍,巫爱霞,李永奇,等.生物陶瓷及钛金属人工听骨在鼓室成形术中的短期临床疗效分析[J].中华耳科学杂志, 2007,5(2): 136～140.

[4] 陈阳,韩宇,卢连军,等.60例不同材料听骨链重建术的对比分析.[J].中华耳科学杂志,2010,8(3):240～243.

[5] 刘晖,李良,许珉,等.听骨链重建材料临床应用的文献评价[J].听力学及言语疾病杂志,2011,19(3): 216～219.

[6] 潘传华.改良联合进路鼓室成形术 [J] .上海医学，1996，19(3)：159～160.

[7] 黄琦,吴皓,陈向平,等.开放式鼓室成形术或乳突根治术中切除乳突尖的优点[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(1):12～13.

[8] 潘世恺,王正敏, 江晔，等.开放式鼓室成形术的外耳道声学特性[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1995,30(4):239～242.

[编辑]何勇

[收稿日期]2016-02-28

[作者简介]Chandra Sharma Suraj(1977-)，男，硕士生，主要从事耳科学研究工作；通信作者：田兴德，jztian0716@sina.com。

[中图分类号]R764.92

[文献标志码]A

[文章编号]1673-1409(2016)18-0015-03

[引著格式]Chandra Sharma Suraj,田兴德，强笔，等.生物陶瓷人工听骨在开放式鼓室成形术中的应用[J].长江大学学报(自科版) ,2016,13(18):15～17.