AML-M 2复发患者白血病细胞中AUER小体增多1例分析

2016-06-15杨立东黄玉平马云枫

当代医学 2016年5期

杨立东黄玉平马云枫

杨立东黄玉平马云枫

急性髓系白血病；急性粒细胞白血病部分分化型AML-M 2；Auer小体；初诊；复发；瑞姬染色，急性糖尿病

Auer（奥氏小体）小体从发现到现在已经100多年的历史了。它最早是由美国医师John Auer于1906年在粒细胞白血病细胞胞质中发现条状小体，称为Auer小体[1],有关Auer小体的形成、化学成分、形态特点、诊断意义及其与临床疗效的研究虽时有报道但其与临床疗效、预后的关系等仍待进一步研究探讨。随着血液学的不断发展，人们对Auer小体的观察愈来愈深入，其在白血病等的诊断价值被人们了解的越来越多。但是关于AML（急性髓系白血病）治疗前后及CR（完全缓解）后复发病例Auer的观察和研究却鲜有报道。目前本实验室观察到1例AML复发后Auer增多，形态多样的病例。现报道如下。

1 病例资料

朱XX，女，22岁，学生。因头痛、发热、头昏、乏力，于2012年4月25日入院检查。查体：一般情况尚可，T：37．1℃，P：100次／min，R：18次／min，Bp：109／80 mmHg，咽喉部充血，浅表淋巴结、肝、脾均未触及，胸骨无压痛，心、肺无异常。实验室检查：血红蛋白Hb：108 g/L，白细胞WBC：51×109／L,血小板PLT：8×109／L。尿液常规和生化检查无异常。当天入院后行骨髓穿刺检查经瑞姬染色：有核细胞增生明显活跃，分类：原始粒细胞64%，早幼粒细胞13%，中性中幼粒细胞4%，中性晚幼粒细胞3%，中性杆状核粒细胞5%，嗜酸性晚幼粒细胞1.5%，中幼红细胞2%，晚幼红细胞3.5%，淋巴细胞4%，成熟浆细胞1%，全片巨核细胞共6个，均为成熟无血小板产生巨核细胞；原始粒细胞形态较规则，染色质细致均匀，含有2～4个小核仁，部分细胞胞浆含有少量粉红色颗粒，偶见胞浆空泡现象（当时未报可见Auer小体）。行组化染色，POX（细胞化学过氧化酶）,SBB（苏丹黑B）染色呈团块状阳性。诊断考虑AML-M 2（急性粒细胞白血病部分分化型）骨髓象。后经上级医院流式及染色体等相关检查确诊为M 2a。于入院后第3天开始采取诱导缓解治疗（IAE方案：去甲氧柔红霉素6 mg～8 mg/m2,静脉滴注，第1～5天；阿糖胞苷600 mg，静脉滴注/m2，第1～5天。加用足叶乙甙150 mg/m2，静脉滴注，第1～3天），期间跟踪血常规检查，于5月20日复查骨穿，结果为AML-CR（急性髓系白血病-完全缓解）。之后采用蒽环类联合Ara-C（阿糖胞苷）进行缓解后治疗,定期血常规检查，及巩固治疗前复查骨穿。经回顾性查阅该患者巩固治疗期间的血常规，及骨髓细胞形态学检查报告单，发现该患者血常规三系减少的结果较易见（外周血不符合国内AML-CR诊断标准），只是骨髓细胞形态学上白血病细胞数量满足CR的要求。根据张之南第三版血液病诊断及疗效标准[2]一书中国内诊断标准应该属于PR（部分缓解）的范畴，按照该书所述国际诊断标准应为Cri（形态学完全缓解而血细胞计数未完全恢复）标准。期间该患者于诊断后的第14个月左右（2013年6月24日）复查骨穿，结果骨髓原始细胞占9%。在患者诊断后19个月后，2013年11月28日患者自感不适，入院检查Hb：126 g/L，WBC：4.1×109／L,PLT：82×109／L。当日行骨髓穿刺进行形态学检查，结果回报为AML--复发骨髓象。骨髓象检查：有核细胞增生活跃，分类：原粒细胞28.5%，早幼粒细胞2.5%，中性中幼粒细胞3.5%，中性晚幼粒细胞2%，中性杆状核粒细胞8%，中性分叶核粒细胞6.5%，嗜酸性晚幼粒细胞1.5%，早幼红细胞1%，中幼红细胞13%，晚幼红细胞14%，淋巴细胞18.5%，成熟浆细胞0.5%，全片巨核细胞共31个，幼稚巨核细胞4个，成熟无血小板产生巨核细胞14个，成熟有血小板产生巨核细胞4个；部分原始粒细胞形态不规则，染色质细致均匀，核仁易见，部分细胞易见1～2个Auer小体，偶见胞浆中含有3条Auer小体的白血病细胞，Auer小体可见细长，粗短形态，可见圆形Auer小体{POX阳性，含Auer小体细胞约占原始细胞的16%左右，并且出现在晚幼粒细胞及成熟阶段中性粒细胞中；部分细胞胞浆含有少量粉红色颗粒，偶见胞浆空泡现象。由于该患者属于复诊患者，复发后在骨髓细胞中检测到大量Auer小体，是不常见的现象，引起笔者注意。于是笔者将该患者初诊及多次巩固化疗前所做的骨穿报告及骨髓片都进行回顾性阅片。经查阅该患者初诊骨穿报告中未报告检测出Auer小体。于是仔细进行回顾性阅片，及将剩余骨髓片进行重新染色分析，经仔细查找，在初诊骨髓片中仅找到1个含有粗短状Auer小体的白血病细胞（见图1）。

图1 瑞姬染色，×1000（含1条Auer小体原始细胞）

经过对比确定该患者初诊与复发后骨穿结果在观察到Auer小体方面有很大差异。经查阅相关资料未见有关报道。与临床主治医师进行沟通，也没有遇到相关类似病例。所以当时就考虑这种Auer小体变化明显的病例与患者的治疗和缓解是否有相关性。经临床研究采用HD-Ara-C（大剂量阿糖胞苷）联合蒽环类方案，跟踪复查骨穿结果，原始细胞均未降到5%以下，只能达到AML-PR结果。该患者已于2014年7月2日抢救无效病逝。

2 方法

骨髓穿刺涂片，瑞姬染色，POX染色（过氧化物酶染色）100 X显微镜镜检。

3 讨论

Auer小体其形成认为是白血病细胞浆内免疫球蛋白晶状体，也有人认为是由嗜苯胺兰颗粒融合而成的浆内包涵物,也可能是来自病理细胞株高尔基复合体凹面,嗜苯胺蓝颗粒聚集和浓缩过程紊乱所形成[3-4]。刘永春等曾报道,通过酶类、脂类、蛋白质、核酸类等18种化学染色证实,Auer小体除含有过氧化物酶和酸性磷酸酶外,也含有糖类和脂类成分[5]。

3.1 Auer小体数量变化 Auer小体大多见于初诊的部分AML患者的白血病细胞中。李早荣报道统计相关712例AML资料统计：以早幼粒细胞白血病(M 3)最高(65.38%),其它类型白血病的Auer小体发生率依次为M 2、M 1、M 4、M 5和M 6[6]。一般除了APL多见多条Auer小体或柴捆状Auer小体外，其他髓系白血病细胞中大多仅见1～2条Auer小体。有关资料也曾记录M 1和M 2的原幼白血病细胞中尚未见Auer小体2条以上[7]。而本例M 2复发病例中不仅含有Auer小体的细胞占白血病细胞的16%左右，还偶见含有3条Auer小体的白血病细胞（见图2 a,图2 b,图2 c）。

图2 a瑞姬染色，×1000（含3条Auer小体原始细胞）

图2 bPOX染色，×1000（含3条Auer小体原始细胞）

图2 c瑞姬染色，×1000(含多条Auer小体，染色质疏松，胞浆肿胀破碎之原始细胞)

这种情况在复发病例的白血病细胞中出现极其罕见，但我们认为这绝不可能是孤立的病例，需要广大工作者细致观察，更多的发现相似的病例。这与原发白血病的治疗方法，或者患者自身的情况是否有关，以及是否影响复发后治疗的效果还需国内外的专家进一步研究和论证。但这至少给我们提出了一个这样的病例，提出了一个相关的需要解决的一个问题，希望引起研究这方面的专家给与关注。

3.2 Auer小体出现的细胞阶段该病例中Auer小体除了在原始细胞中出现，还见于晚幼粒及成熟粒细胞中（见图3 a,图3 b）。

图3 a 瑞姬染色，×1000（含空泡及Auer小体晚幼粒细胞）

图3 b 瑞姬染色，×1000（含Auer小体杆状核粒细胞）

临床上Auer小体出现在成熟中性粒细胞胞浆中的病例十分少见。近年来也有多篇报道指出在中晚幼粒细胞及成熟粒细胞中见到Auer小体的现象[8]。杜春兰等报道在成熟中性粒细胞胞浆中出现Auer小体2例[9]。张明洁等[10]报道1例M 2a的标本中见一中性分叶核中有1弧形Auer小体。有专家、学者经电镜对此现象观察发现：成熟中性粒细胞的Auer小体是单层膜，而不是象吞噬囊泡那样为双层膜，故排除了这种Auer小体是被正常中性分叶核粒细胞吞噬形成吞噬囊泡，而认为已是一种核相对成熟的白血病细胞。本研究也认为出现在晚幼粒细胞及成熟粒细胞中的Auer小体，应该是白血病细胞向下分化的阶段，仍然属于白血病细胞。

3.3 Auer小体的异常形态本例病例中的部分白血病细胞中偶见圆形的，暗红色，结构均匀，边缘整齐的Auer小体（见图4 a,图4 b）。

图4 a 瑞姬染色，×1000（含圆形Auer小体原始细胞）

图4 b 瑞姬染色，×1000（含椭圆形Auer小体原始细胞）

韩其香等提出过特殊形态的Auer小体与主体细胞出现的核碎裂等相鉴别的方法，参照其方法我们排除了该结构为核碎裂、卫星核、微核等”包含体”成份，{核碎裂、卫星核、微核等个体大小不等，着色与主核一致，呈深紫色，PO X(-)，PAS｛糖原染色}(-)｝[11]；Auer小体的形态，必须认真看，寻找杆状以外的形态，本研究中发现球形Auer 小体并非罕见，易误认为包涵体[12]。而我们所见圆形小体，PO X(+)，符合Auer小体的诊断。

3.4 总结细胞形态学是血液病学重要组成部分，是现代血液病诊断方法中的最基本方法。而对于细胞形态的甄别，了解细胞形态的特征及变化，了解药物对细胞形态的影响，仔细查找细胞形态中的异常改变又是形态学中的重中之重。我们遇到特殊的白血病病例时，一定要认真仔细的阅片，了解白血病的不同治疗阶段对细胞形态的影响，对比细胞出现的变化，仔细分析，结合临床不断总结才有可能在疾病的诊断和治疗中起到突破性的作用。本例AML病例初发时，骨髓细胞计数时并未报可见到Auer小体。但是在复发髓片中却见到大量Auer小体，无论是整体数量上，单个白血病细胞中的数量，还是形态上均异于初诊髓片。这也激发了笔者去进一步求证的想法。进行了回顾性阅片，对初诊时的骨髓片及治疗阶段和巩固治疗阶段的骨髓片进行回顾性阅读和分析。虽然该病例在复发后治疗确实很困难，始终没有达到二次CR的水平；而这与以前的学者报道是否相悖尚无法下定论。有国外学者认为Auer小体的出现是预后较好的重要指标[13]。而对于两次骨髓片中Auer小体形态上数量上的变化是否会对AML的治疗，尤其是复发后的治疗产生多少影响，提供一些可供研究的临床价值，还需要专家们进一步去研究，也希望同行们能够提供更广泛的病例。近年来多有报道通过不同的染色方法可以提高Auer小体的检出率。李福德等报告阿利新蓝染色检查柴捆状Auer小体阳性率明显高于普通瑞姬染色；董敖等提出使用BASO快速染色法使Auer小体检出率提高急性髓系白血病尤其是粒细胞和单核细胞白血病的鉴别上可以发挥一定的作用[14-15]。但由于该患者初诊时原始未染色的骨髓片存量不足，所以本病例报道未能采取以上两篇论著作者所建议的方法。仅以常规的瑞姬染色进行观察，对于初诊髓片中Auer小体的发现可能存在一定的局限。也希望有更多的同道及时报告相关的病例，更希望广大专家借此能够在白血病的诊治上有更大的突破，更好的服务于临床及患者。

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