随机手培养反馈策略在对ICU轮科医护人员手卫生执行依从性的影响

郑静霞 彭鹿 杨龙珍 黄美燕 吴泰福

随机手培养反馈策略在对ICU轮科医护人员手卫生执行依从性的影响

郑静霞 彭鹿 杨龙珍 黄美燕 吴泰福

目的 探讨随机手培养反馈策略对ICU轮科医护人员手卫生执行依从性的影响。方法 2014年1月～2014年4月对轮科医护人员采用常规入科手卫生教育，2014年5月～2014年8月，在常规入科手卫生教育的基础上，采用“随机手培养反馈策略”对轮科医护人员进行干预，比较干预前后ICU轮科医护人员手卫生依从性，评价干预措施效果。结果 干预后，轮科医生的手卫生依从性从20.6%上升到76.6%，轮科护士的依从性从44.6%到88.6%，轮科医生和护士的手卫生依从性均高于干预前，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 ICU采用“随机手培养反馈策略”,可有效提高医护人员手卫生依从性。

手卫生；依从性；重症监护室；医院感染；监测；医护人员

重症医学科(ICU)是医院感染发病率最高的科室，同时也是医院感染控制的重点部门。医护人员手是病原菌传播的重要媒介，由医护人员传播细菌造成的医院感染占所有原因的30.0%[1]。有效执行手卫生是预防和控制医院感染，保障患者和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施。有研究显示，手卫生依从性与ICU医院感染率、导管相关血流感染率、导尿管相关尿路感染率、呼吸机相关性肺炎感染率[2]间存在负相关[3]。提高手卫生依从性，可有效降低ICU内医院感染发生率。笔者通过2014年1月～4月调查观察发现，轮科医护人员是ICU的特殊医护人员，在短暂的轮科1～3个月时间内，对ICU的多种消毒隔离措施、严格的手卫生制度的认知不够，导致其成为手卫生依从性较差的人群。因此，2014年5月～8月，本科室采取随机手培养反馈策略，结合实际情况，制定了一系列手卫生促进措施，提高了ICU轮科医护人员手卫生依从性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2014年1月～2014年8月，ICU临床一线轮科医护人员，包括进修和实习等外来人员，共74名。其中1～4月共35名，其中轮科医生3名，轮科护士6名，实习医生10名，实习护士16名；5～8月共39名，其中轮科医生4名，轮科护士5名，实习医生14名，实习护士16名。以上纳入观察的轮科医护人员在专业、年资、学历差异均无统计学意义。在轮科医护人员入科的第1天，进行手卫生专题培训，强调ICU手卫生的重要性、操作规范以及科室手卫生依从性观察方法。

1.2 手卫生依从性调查 参照WHO2009年版《手卫生技术参考手册》[2]设计调查表《危重症手卫生依从性观察表》进行观察（见表1），选择科室医院感染专科护士作为调查员。每周随机选取半天进行手卫生依从性调查，采用暗访单盲的现场观察的方式记录手卫生执行情况。观察医疗人员直接接触病人的操作，一个观察阶段不超过（20±10）min，不同时观察3个以上医疗人员，调查员记录每位观察对象被观察期间最先出现手卫生指征时的执行情况，记录在案后立即转向下1位被观察者。分别于措施干预前、干预后由同1位调查员采用相同方法进行手卫生依从性调查，获取数据。若暗访时引起对方的警觉，则立即终止对其的观察并转向下1位观察对象。每位轮科医护人员至少观察3次手卫生执行情况，本次研究共收集225份手卫生依从性观察表。

1.3 试验组随机手培养反馈策略

1.3.1 手培养措施 规定轮科医护人员在科室轮训期间进行4次随机手培养，时机分别为：洗手后、洗手后（复查），任意时间段、任意时间段（复查）。任意时间段可以为查房过程中，走出病室时、电脑操作时、翻阅病历时等任意接触患者后所有时间段。每次手培养结果均在第2周的周四早会上公布。本次研究共获得手培养结果共311份。

1.3.2 评估和反馈 每周四早会将上1周手培养不合格人员的名单及结果公布。不合格人员需要再次做同样时机的随机手培养，直到合格为止。多次手培养不合格的人员，要帮助其寻找原因，对手培养的细菌进行筛查，是致病菌还是暂居菌，以此来追溯其不合格的环节是在洗手方法、还是洗手时机的掌握等方面的问题。

1.3.3 奖惩 初次手培养不合格的人员，周四的早会点名并一起寻找不合格的原因，改进后随机手培养还是不合格的或菌落数特别大的提出口头批评责令改正，多次不合格的进行细菌培养找出造成不合格的环节继续改进。所有人员必须洗手后、任意时间的随机手培养均合格才可合格转科。

1.3.4 树立榜样 每周早会对近期手卫生抽查结果分析，多次培养均合格或无菌生长的人员，可在早会上分享心得，如洗手时力度掌握，哪些容易忽略的手卫生时机等，大家一起学习，发挥榜样的作用。

1.4 统计学方法 手卫生依从性用手卫生执行率表示，手卫生执行率＝医护人员实际手卫生执行次数／手卫生指征出现次数×100%。实际手卫生执行次数本文用“HH数”表示，未执行手卫生的次数用“未HH数”表示，两者合计即为应该进的手卫生次数。手卫生指的是用流动水按照6步洗手法进行洗手或用速干手消毒剂清洁双手。应用SPSS18.0双人录入建立数据库，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 干预前后不同岗位医护人员手卫生依从性

表3 干预前后手卫生合格率比较（人次）

表4 手卫生不合格人员例次结果分析

3 讨论

ICU的特殊性，院内感染率高；如消毒隔离不严，势必增加感染的机会，甚至造成ICU内感染的流行。这种感染大部分通过医务人员的手传播，因此手部清洁已被列为预防医源性感染的重点措施[3]。洗手是一种最基本、最简单的有效预防和控制病原体传播的方法，医务人员的洗手既是防止医院感染的重要措施，又是加强自身职业防护的必要手段[4]。而轮科医护人员是ICU的特殊医护人员，在短暂的1～3个月时间内，对ICU的多种消毒隔离措施、严格的手卫生制度的认知不够，导致其成为手卫生依从性较差的人群。如能提高ICU轮科医护人员的手卫生依从性，减少由于轮科人员手卫生不合格对ICU院感造成的影响，则能在很大程度上提高ICU整体手卫生效果，减少院感的发生。

本研究采用的随机手培养反馈策略，每名医护人员在科期间需进行4次手培养，因其进行采样手培养为随机，保证了手卫生抽查的系统性和随机性，确保抽查结果的代表性，能最大程度准确反映医护人员手卫生情况。

表1、2结果显示，在手卫生依从性方面，实习护士和实习医生的手卫生依从性在使用随机手培养反馈法后得到了显著的提高，这可能与反馈法促进实习同学进一步认识到手卫生的重要性，同时让每个人意识到手培养结果与自己息息相关。而轮科医生与轮科护士的统计结果无差异性，可能与纳入的样本量较少有关，下一步可以增加轮科医生护士的样本量及观察时间，得出更加确定的结论。手卫生依从性的时机方面，在接触患者后及接触物品后的依从性有显著性提高，而接触患者前及无菌操作前、接触体液后的依从性无显著性差异。这可能与前者是手卫生依从性的薄弱环节，部分医护人员对于接触患者后及接触物品后的手卫生重视程度不够有关。而随机手培养反馈策略因为其的随机性，增加了轮科医护人员对于任意时间段的手卫生重视程度，依从性显著提高。

表3、4中比较了干预前后手培养合格率，可见干预后手培养合格率显著高于干预前，由于干预措施不仅关注了手卫生的依从性，还对于手卫生的结果进行严格的把控，尤其是其独特的反馈机制，对于不合格的轮科人员，早会的点评起到一定的的警醒作用，同时针对每一个不合格的人员进行原因追溯、分析，找出不合格的原因所在，并持续跟踪效果，确保100%手培养合格才能出科，这相比只关注提高手卫生依从性，忽略手卫生不合格人员的改进措施的其他研究来说，是一大进步。

在对轮科人员手卫生不合格的原因进行追溯讨论时，亦发现了一些其他院感需要改进的方面。如病历本可能由于手卫生不合格人员的接触而成为传播细菌的媒介，科室除定期对病历本进行消毒液抹拭消毒外，还定期对病历本表面进行细菌培养，监督其上是否有致病菌等。

手卫生的提高和观念的转变是一种渐进的、需要多种措施的实施才能保持依从性的稳定性[5-6]。而提高ICU医护人员手卫生的依从性更是值得重视。

手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称[7]，手卫生是标准预防的主要内容[8]，因此，手卫生应该成为工作中最重要的一部分。有文献报道，ICU院内感染要比普通病房高出3～4倍[9]。而，随机手培养反馈策略不仅能有效提高ICU轮科医护人员的手卫生依从性，而且其独特的反馈机制在手卫生不合格人员的原因追溯和持续改进上提供了完善的配套措施，最大程度上提高手卫生依从性，所有出科人员的手卫生依从性达到100%。

[1] 杨惠英,余红,刘银梅.手卫生干预对降低重症监护室医院感染率的影响[J].中国感染控制杂志，2014,13(10)：612-614.

[2] 马绍磊,刘松桥,黄丽丽,等.加强手卫生对呼吸机相关性肺炎发病率影响的荟萃分析[J].中华危重病急救医学，2014,26（5）：304-308.

[3] 刘晓聪，葛振香.提高NICU工作人员手卫生依从性的方法探讨[J].广东医学，2010,31（12）：1633-1635.

[4] 刑红霞，张红英，武建英，等.医务人员手卫生现状与管理[J]中华医院感染学杂志，2008，18(10)：1407.

[5] Ruef C.Tuming hand hygiene into a habit：the need is obvious[J] Infection，2010，38(5)：347.

[6] 王华，朱晓玲.综合干预措施对艋床工勤人员洗手依从性的影响[J].护理与康复，2011，10(11)：933-935.

[7] 谭琳玲,李亚洁,李瑛.将感染控制在“手”中：手部卫生与医院感染[J].中国卫生事业管理,2005,25(7)：398-399.

[8] 徐丽华，钱培芬.重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008：30.

[9] CorreiaM,Sim ao C,Lito LM,et al.Nosocomial infection in a pediatric intensive care unit[J].Acta Médica Portuguesa,1997,10(6-7)：463-468.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.066

广东 510370 广东省中医院芳村重症医学科 （郑静霞 彭鹿杨龙珍 黄美燕 吴泰福）