椎旁肌间隙入路微创手术与传统后正中入路手术在脊柱胸腰段骨折中的比较

韩红福

椎旁肌间隙入路微创手术与传统后正中入路手术在脊柱胸腰段骨折中的比较

韩红福

目的 比较椎旁肌间隙入路微创手术与传统后正中入路手术治疗脊柱胸腰段骨折的疗效差异。方法 回顾分析80例无神经症状无须减压的胸腰椎骨折患者，按照手术方式不同分为2组，即经椎旁肌间隙入路微创手术治疗的椎旁肌组（43例）和经传统后正中入路手术治疗的传统组（37例）。比较2组的手术时间、术中出血量、Cobb角矫正率、术后引流率、术后腰背部疼痛VAS等指标。结果 椎旁肌组的手术时间（75.3±17.9）min、术中出血量（13.9±40.6）mL及术后引流量（84.6±24.8）mL显著少于传统组[（92.8±14.9）min、（231.3±35.3）mL、（160.4±44.5）mL]（P＜0.05）。椎旁肌组的术后2、3周的疼痛VAS评分[（2.8±0.4）、（1.1±0.3）]显著低于传统组[（4.3±0.7）、（2.9±0.7）]（P＜0.05）。2组的术后Coob角矫正率及椎弓根螺钉置入准确率比较，差异无统计学意义。结论 椎旁肌间隙入路微创手术法治疗脊柱胸腰段骨折较传统后正中入路手术法，具有操作更简单、创伤更小、出血量更少、更易恢复等优点，值得临床上进一步推广使用。

胸腰椎脊柱骨折；手术入路；椎旁肌

近年来胸腰椎骨折的病例在临床上越来越常见，因此寻找一种痛苦少，恢复脊柱功能程度大的治疗方法是临床骨科研究人员们一直不断思考的问题。目前，脊柱外科最常用的治疗胸腰椎骨折的方法就是传统的后正中入路手术法[1]。由于手术需要获得更清晰的术野，需要广泛的剥离和长时间牵拉椎旁肌，因此，很多患者术后经常会出现腰酸背痛、腰背肌无力以及腰背僵硬等症状[2]。为解决上述问题，近年来椎旁肌间隙入路微创手术逐渐被应用到无神经症状无须减压的胸腰椎骨折的治疗中。本研究比较了两种方法治疗无神经症状无须减压的胸腰椎骨折患者80例的临床疗效，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年7月～2015年5月周口市新华医院收治的80例无神经症状无须减压的胸腰椎骨折患者，其中男67例，女13例，年龄18～63岁，平均年龄（34.3±7.5）岁。按照手术方式不同将患者分为2组：经椎旁肌间隙入路微创手术治疗的椎旁肌组43例中，男37例，女6例，平均年龄（32.8±7.2）岁。经传统后正中入路手术治疗的传统组37例中，男30例，女7例，平均年龄（32.4±7.6）岁。2组患者的年龄、性别、骨折位置、骨折性质、术前VAS评分、术前Cobb角比较差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方法及术后处理 椎旁肌组：以受伤脊椎为中心行正中切口，依次切开皮肤、皮下组织、胸背筋膜，于棘突旁2cm切开胸背筋膜，于最长肌与多裂肌的间隙行部分钝性分离，无须广泛剥离，显露出两侧关节突。术中采用人字嵴或横突定位法显露椎弓根，将椎弓根螺钉置入并用撑开器协助复位，拧紧螺帽，吸取切口渗出的血液，撤除撑开器，复位椎旁肌。最后用生理盐水清洗创口并在切口两侧置入引流管，缝合皮肤及肌间筋膜。

传统组：以受伤脊椎为中心行正中切口，依次切开皮肤、皮下组织，从棘突两侧及椎板骨膜剥离两侧椎旁肌，分离多裂肌与棘突的连接点，广泛剥离多裂肌直至关节突水平，离断并结扎肋间后动脉后支和腰动脉后支，以电刀止血。采用人字嵴或横突定位法显露椎弓根，将椎弓根螺钉置入并用撑开器协助复位，拧紧螺帽，吸取切口渗出的血液，撤除撑开器，复位椎旁肌。最后用生理盐水清洗创口并在切口两侧置入引流管，缝合皮肤及肌间筋膜。

所有患者在术后2～3d内拔除引流管，并给予抗生素预防感染。术后10d拆线，1年后取出内固定，术后每月来院复诊。嘱咐患者术后卧床6～8周并进行适当的床上功能锻炼，6～8周后可尝试下床活动。

1.3 观察指标 观察并记录2组的手术时间、术中出血量、Cobb角矫正率、术后引流率、术后腰背部疼痛VAS评分等指标。

1.4 统计学方法 本研究采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计和分析，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有手术均顺利完成，术后均未出现切口感染等并发症。2组患者手术时间、出血量、Cobb角矫正率、引流量、椎弓根钉置入准确率的比较见表1。2组患者的术前、术后2、3周的疼痛程度VAS评分见表2。

表1 2组患者手术时间、出血量、Cobb角矫正率、引流量、椎弓根钉置入准确率±s)

表1 2组患者手术时间、出血量、Cobb角矫正率、引流量、椎弓根钉置入准确率±s)

组别椎旁肌组(n=43)传统组(n=37)P值手术时间（min）75.3±17.992.8±14.9＜0.05术中出血量（mL）13.9±40.6231.3±35.3＜0.05术后引流量（mL）84.6±24.8160.4±44.5＜0.05 Coob角矫正率（%）85.9±6.188.1±5.1＞0.05置入准确率（%）96.2±3.196.8±2.7＞0.05

表2 2组患者手术前后疼痛程度VAS评分s)

表2 2组患者手术前后疼痛程度VAS评分s)

组别例数VAS评分术前术后2周术后3周P值椎旁肌组437.7±0.72.8±0.41.1±0.3＜0.05传统组377.8±0.54.3±0.72.9±0.7＞0.05 P值＞0.05＜0.05＜0.05--

3 讨论

椎弓根螺钉内固定法是目前临床上治疗胸腰椎椎体骨折的一个主要方法，但是由于传统方法需要广泛剥离椎旁肌，术中出血量大，会进一步损伤脊柱的结构，很多患者术后经常会出现腰酸背痛、腰背肌无力以及腰背僵硬等症状。而椎旁肌间隙入路微创手术与其相比不仅手术时间短，术中出血量少，节约了血液资源并减少了输血反应，而且术后引流量少，更易创口愈合，术后感染率低。有研究表明椎旁肌是脊柱稳定的重要元件，维持椎旁肌的完整性对于术后脊柱的重建和稳定起着关键作用[3]。椎旁肌间隙入路微创手术不需要剥离椎旁肌，保证了椎旁肌的完整性，且术中可以清楚的看到椎旁肌间隙中的小血管，从而有效避开血管，减少了椎旁肌因缺血而萎缩的概率。除此之外，椎旁肌间隙入路微创手术置钉时可以减少侧方的牵拉程度，降低对椎旁软组织的压迫，减少术后疼痛。

椎旁肌间隙入路手术可以直接暴露上下关节突而置钉，较少的暴露外侧椎板以及牵拉两旁肌肉，可以用于胸腰椎骨折、腰椎间盘突出症、胸腰椎滑脱、侧隐窝型胸腰椎管狭窄等绝大多数胸腰椎疾病[4]。除此之外，椎旁肌间隙入路手术还适用于脊柱内固定的取出，可以有效避开原来的后正中切入手术的瘢痕。但是由于椎板被椎旁肌覆盖，因此它不适用于需要切除椎板的胸腰椎手术，此外，虽然椎旁肌间隙入路手术保持了椎旁肌和后柱的完整性，但安装椎弓根钉棒横连杆的难度也随之加大了，且横连杆置入会使得椎旁肌无法回复原来的解剖位置，从而增大了残腔量，使椎旁肌的损伤进一步增大[5-6]。因此椎旁肌间隙入路手术不适用于那些需要安装横连杆的极不稳定的胸腰椎骨折手术[7-8]。

本次研究共有无神经症状无须减压的胸腰椎骨折患者共80例，分为椎旁肌组和传统组，经差异治疗后发现，2组的术后Coob角矫正率及椎弓根螺钉置入准确率差异无统计学意义；椎旁肌组的手术时间（75.3±17.9）min、术中出血量（13.9±40.6）mL及术后引流量（84.6±24.8）mL显著少于传统组[（92.8±14.9）min、（231.3±35.3）mL、（160.4±44.5）mL]，差异具有统计学意义（P＜0.05）；椎旁肌组的术后2、3周的疼痛VAS评分[（2.8±0.4）、（1.1±0.3）]显著低于传统组[（4.3±0.7）、（2.9±0.7）]，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，使用椎旁肌间隙入路微创手术法治疗无神经症状无须减压的脊柱胸腰段骨折比传统后正中入路手术法操作更简单、创伤更小、出血量更少、更易恢复。因此，值得在临床上推广使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.048

河南 466000 周口市新华医院骨科（韩红福）