警惕病毒性心肌炎扩大化

林梓卿

近期有患者问到病毒性心肌炎和扩张性心肌病的问题，有一定的代表性，在这里我和大家谈谈这个问题。

所谓病毒性心肌炎，顾名思义，就是感染病毒后导致心肌发炎。基本的发病机理就是这样。那么是哪些病毒呢？最常见的是呼吸道和肠道病毒，例如柯萨奇病毒。病毒性心肌炎常常发生在病毒感染后10多天或者1个月后，那么如果你在感冒或者腹泻之后约10多天出现胸闷、心慌、活动后气促这样的情况，就要注意是否患有病毒性心肌炎，及时到医院就诊，要向医生报告之前感冒和腹泻的情况。

心肌炎就是心肌发生了炎症。如果做一个活检（夹一点心肌组织出来，放在显微镜下观察），就会发现心肌水肿，有很多炎症细胞。当然，临床工作很少需要做病理活检。心肌有了炎症，其功能受到影响，包括收缩性和传导性。收缩性受到影响，心肌收缩功能下降，病人表现为心衰，症状就是稍微活动就感到气促，平常一口气可以爬到4楼，现在，还没到2楼就感觉很难受了；传导性受损，就可能表现各种心律失常，最常见的就是不同程度的房室传导阻滞。

诊断需注意2要点

是否患有病毒性心肌炎，诊断有两个要点：第一，是否有病毒感染，这个比较麻烦，检测病毒需要比较先进的设备，常常在咽部采集一些分泌物进行分析，检查费时长、费用高，需要的设备精密，临床上比较难开展，多限于一些研究机构；第二个要点，是要有心肌炎症，这个金标准是病理活检，同样难以推广。所以在临床上主要是靠下面几个指标来看是否有心肌炎症：

心肌酶 传统的心肌酶指标有肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶等，而这些指标因为特异性不强而逐渐被淘汰。

肌钙蛋白 现在三甲医院多是使用肌钙蛋白T或者肌钙蛋白I，因为特异性和敏感性都很高。一则，只要心肌有微小的损伤，肌钙蛋白就会升高，在血液中检测出来，这就是敏感度高。二则，只要是肌钙蛋白高，基本上就确定是心肌有损伤，其他疾病、其他组织损伤的可能性比较小，这就是特异性高。

在临床上，如果有典型的病史，临床表现肌钙蛋白升高，心电图见到有意义的改变，就可以作出病毒性心肌炎的诊断。

警惕扩大化趋势

需要注意的是，在临床上常常有将病毒性心肌炎这个诊断滥用、扩大化的趋势。例如有些人感冒后，出现稍微的心悸、气促，但是肌钙蛋白动态监测抑制没问题，心电图也没有问题，仅仅见到一些早搏，医生就给了病毒性心肌炎的诊断。其实应该是没问题的，因为感冒后，尤其是重感冒后出现轻微的胸闷、心悸、活动耐力下降等，可能是正常反应，是不能诊断为病毒性心肌炎的。

还有一个需要注意的就是早搏。如果普通心电图，以及24小时动态心电图仅仅见到早搏，没有其他问题，是不能依据这些早搏就判断有病毒性心肌炎的，还需要结合一些其他指标，例如肌钙蛋白、心脏超声、心肌核素等来综合考虑。这个现象在临床上很常见，尤其在基层医院。这里有专业上的原因，也有其他原因或者患者本身的原因。正常人同样可能有早搏，早搏本身不需要处理，主要是寻找背后可能的器质性心脏病，如果有，那就针对这个病因处理；如果没有器质性心脏病，那就不用理它。

绝大多数病毒性心肌炎是可以治愈的，极少数可能会存在慢性炎症，这个和以后可能发生的扩张性心脏病有一定关系，但是具体的关系和机制目前并不明确。