应用微型外固定架和克氏针治疗尺掌侧骨折块复位不良型Bennett骨折

林义文，孙金琼，杨辰，陈山林

（1.福建医科大学附属三明市第一医院 骨科，福建 三明 365000；2.北京积水潭医院 手外科，北京 100035）

Bennett骨折是手部常见骨折。1882年Bennett首先报道并详细描述了第1掌骨基底关节内骨折的产生机制，认为早期诊断和治疗是降低功能损失的关键[1]。Bennett骨折是关节内不稳定骨折，易致第1腕掌关节出现疼痛、无力和创伤性关节炎等后果，影响第1腕掌关节功能，其治疗方法有闭合复位经皮穿针固定或斜行牵拉固定、切开复位克氏针固定或钢板螺钉固定等[2]。近年来微型外固定架在手部骨折的应用越来越普及，具有方法可靠、操作简便、微创、早期功能锻炼、恢复快、疗效好的特点[3]。我院自2011年3月-2016年1月应用微型外固定架闭合复位治疗Bennett骨折58例，均取得良好疗效。其中尺掌侧骨折块复位不良型6例，采用闭合复位微型外固定架加克氏针固定，亦取得良好疗效。

1　资料与方法

1.1　一般资料

2011年3月-2016年1月，我院应用微型外固定架治疗急性闭合性第1掌骨基底关节内骨折58例，其中尺掌侧骨折块复位不良型6例。6例中男5例，女1例，年龄21～47岁，平均26.3岁。致伤原因：摔伤3例，斗殴致伤1例，交通事故伤1例，运动损伤1例。受伤至入院时间2h～10d，平均2.6 d。

1.2　手术方法

不同的手术患者和不同的手术环节可以选择不同的自体输血方式。贮存式自体输血在术前反复采血，可刺激患者血液再生，加快患者造血速度，并减少感染的可能，多用于于骨科、神经外科、胸外科等择期手术患者。稀释式自体输血采集自体血同时补充晶体或胶体溶液，可减少术中红细胞的损失，有效的血小板成分还能减少术中出血，多用于产后出血、恶性肿瘤切除和关节置换等骨科大手术。回收式自体输血将血液经过回收、抗凝、滤过、洗涤等处理后再回输给患者，可降低免疫反应，多应用于健康成人患者的少量出血手术[19]。

遵循逆创伤机制复位骨折。牵：牵拉拇指对抗骨折后第1掌骨向近端短缩移位，牵拉时产生的软组织合力亦有助于骨折块复位。旋：外展旋前拇指对抗骨折后第1掌骨在拇收肌的作用下产生的内收和旋后移位。挤：骨折后第1掌骨在拇长展肌和拇短伸肌作用下向桡背侧移位，通过第1掌骨近端桡背侧向尺掌侧挤压以纠正该移位。X线透视下见第1掌骨骨折复位满意即可由助手锁紧微型外固定架以维持复位。本组6例在C型臂X线机透视下均可见第1掌骨骨折复位满意，第1腕掌关节位置好，但尺掌侧骨折块与第1掌骨移位明显，骨折间隙宽或有台阶。因该骨折块位置深在，无法通过挤压复位。笔者遂通过克氏针推挤尺掌侧骨折块，复位后加用克氏针固定。为避免损伤掌侧诸多重要神经血管，在确定进针点之前需明确手掌动脉弓和正中神经返支在体表的投照位置[4]（图1）。A线：即Kaplan's线，第1掌指关节横纹尺侧与钩骨钩（H）远侧缘的连线。B线：第3掌指关节横纹桡侧与舟骨结节（S）的连线。C线：近侧掌横纹的桡侧端与远侧掌横纹的尺侧端的连线。D，E，F线分别是掌深弓、正中神经返支和掌浅弓在体表的投影。其中A，B两线交点即为正中神经返支的入肌点。用一枚克氏针于E，F两线间进入，指向第1掌骨基底桡背侧。C型臂X线机透视下微调克氏针方向，使之抵住尺掌侧骨折块后再推挤复位。维持复位，透视下用另一枚克氏针固定尺掌侧骨折块（图2-9）。

1.3　术后处理

术后2周石膏固定拇指近节和第1掌骨于休息位，拇指远节术后第2天即开始保护下主动屈伸活动。2周后拆除石膏并复查X线片，如尺掌侧骨折块无移位，开始主动锻炼拇指指间关节、掌指关节的屈伸活动，以预防和减少肌腱粘连。术后4周复查X线片，如尺掌侧骨折块位置满意，拔除克氏针，开始拇指外展和内收功能锻炼。术后6周复查X线片，观察骨折愈合程度，评估拆除外固定架时间。外固定架拆除后指导患者进一步锻炼，逐步恢复正常生活和工作。最后一次随访时测量患指的握力、捏力、总活动度（TAM）、外展角度和VAS评分，并与健侧对比。

图1　A Kaplan's线；H　钩骨钩；S舟骨结节；D　掌深弓；E　正中神经返支；F　掌浅弓

图2　术前情况

图3　术中外固定架后侧位

2　结果

6例患者骨折愈合时间为 6～8周，平均7.4周。无骨折畸形愈合、脱位或关节僵硬等并发症。6例患者均获随访，时间8～20个月，平均11.5个月。最终复查时行患侧影像学检查，记录双侧拇指的握力、捏力、主动活动范围、外展角度。采用视觉模拟评分（VAS）评估患指活动时的疼痛程度。采用t检验评估最终随访时A组与B组以及A组双侧间各测量结果有无统计学差异。结果显示，A组（Inad-equate reduction）与 B组（good reduction）最终随访结果无统计学差异（表1）。A组最终随访时，患侧握力、捏力、TAM、外展角度较健侧分别减少 3.9%，3.4%，4.7%和2.7%，其差异无统计学意义（表2）。

图4　透视下克氏针固定骨折块

　图5　术后4周拔除克氏针

图6　术后4周拔除克氏针

图7　术后6周随访

图8　术后6周随访

图9　术后13个月随访

表1　A组与B组最终随访时评估参数比较

表2　A组最终随访时双侧评估参数比较（n=6）

6例患者术中透视骨折复位良好，未见关节面台阶改变，骨折块间隙均小于1mm。采用KjaerPetersen标准评价[5]，复位结果均为优。A组手术时间（50±16）min，B 组（31±8）min，P=0.026。A 组手术时间明显长于B组，其差异具有统计学意义。最终随访时采用Eaton-Littler标准[6]评估患者有无第1腕掌关节炎及其程度，6例均未见明显骨关节炎表现。3讨论

Bennett骨折是手外科常见骨折，约占成人第1掌骨骨折的1/3，多见成年男性的优势手。因其为关节内骨折，且由于骨折端周围众多肌腱韧带附着处的应力作用，导致出现典型的畸形移位，即第1掌骨向近端桡背侧移位，尺掌侧骨折块维持原位。Bennett骨折若不及时正确治疗，易导致第1腕掌关节疼痛、无力和创伤性关节炎等后果，严重影响拇指功能。因保守治疗难以维持复位，临床疗效差，所以该骨折需手术治疗的观点已被临床医生普遍接受[7]。已有诸多文献报道Bennett骨折的各种治疗方法及疗效。闭合复位克氏针固定为早期较为常用的手术方法，其操作简便费用低廉，但不易固定尺掌侧骨折块，且适用于关节面高度差小于2.0 mm的Bennett骨折[8]，当骨折块较大时，更适宜进行切开复位内固定术[9]。切开复位钢板螺钉内固定是目前最常用的治疗方法，该方法固定可靠，复位精准度高，术后可进行早期功能锻炼。但该方法软组织剥离范围较广，需切开关节囊，软组织损伤较大，影响骨端血供，导致骨折延迟愈合或不愈合。如骨折块较小，螺钉亦难以固定。

大量研究证实外固定架在治疗骨折时具有创伤小、软组织损伤轻、对骨折端骨膜影响小、不破坏骨折端血运等优点。微型外固定架用于手部骨折治疗后，已有较多文献报道治疗Bennett骨折获得了满意疗效。1983年Nonnenmacher等[10]报道了一组9例患者使用AO微型外固定架治疗第1掌骨基底骨折的治疗效果，优良率67.0%，术后随访无创伤性关节炎出现。2014年Li Z等[11]报道了一组对照研究，2002-2012年手术治疗Bennett骨折88例，其中应用闭合复位微型外固定架治疗56例，切开复位内固定治疗32例，结论认为Bennett骨折首选闭合复位微型外固定架治疗，只有难以闭合复位者才需采用切开复位内固定治疗。

但是目前尚无文献报道应用微型外固定架治疗Bennett骨折时尺掌侧骨折块复位不良的治疗方法及疗效。考虑原因一是该型骨折发病率较低，二是闭合复位困难时一般均予以切开复位，手术中即使存在尺掌侧骨折块复位不良在直视下也容易复位[12]。

我院采用微型外固定架治疗Bennett骨折58例，均为闭合复位，其中尺掌侧骨折块复位不良6例。术中透视下多次闭合复位，见第1掌骨复位好，第1腕掌关节对线对位良好，但尺掌侧骨折块均无法良好复位，移位明显，骨折端间隙过大、成角过大或出现台阶。Bennett骨折时因前斜韧带等对尺掌侧骨折块的锚定作用，虽复位困难，但该骨折块并不完全游离，亦不存在完全旋转，故可行闭合复位。选择闭合复位、克氏针固定，避免了切开手术对局部软组织的破坏、增加出血和延长手术时间，又有利于术后护理和早期功能锻炼。与尺掌侧骨折块位置正常的患者相比，6例患者的骨折愈合时间、术后功能恢复均无明显差异，最终随访时无明显骨关节炎表现。

本组6例骨折均顺利愈合。通过微型外固定架和克氏针的有效固定，在固定期间即早期活动相邻关节。定期复查，观察骨折愈合情况，及时予以相应的功能锻炼指导。坚强固定辅以早期功能锻炼，既促进了骨折愈合，又有效地避免了术后关节僵硬，患指功能获得了满意恢复，术后疼痛改善明显。随访时患指在日常生活和工作中无明显异常。

闭合复位治疗尺掌侧骨折块复位不良型Bennett骨折虽有诸多优点，但亦存在不足。首先是神经血管损伤的风险。因克氏针进针点临近正中神经返支和掌浅弓，所以进针点一定要尽可能远离正中神经返支和掌浅弓，克氏针转速亦需适当减慢。术中如发现手指血运异常，必要时需术中探查。其次是因为手的结构特点和骨折块所处的位置，必须将拇指置于掌侧外展位，虎口尽可能于张开位置下进针。再者就是增加了术中射线暴露时间。因骨折块一般较小，体位特殊，术中闭合复位和克氏针固定时需要多次透视，对患者和术者均有一定危害，必须对患者和医护人员做好必要的防护。

相对于其他治疗方式，微型外固定架结合克氏针治疗尺掌侧骨折块复位不良型的Bennett骨折具有操作简便、软组织损伤小、坚强固定、术后早期进行功能锻炼等优点。治疗效果确切，功能恢复好。术中应注意克氏针的进针点、操作时应在X线透视下进行，以降低血管神经损伤的风险。

参考文献：