肺复张术在心脏外科术后低氧血症中的临床应用

夏 天 钟焕清 凌国生 邱龙兴 刘勇志

肺复张术在心脏外科术后低氧血症中的临床应用

夏 天 钟焕清 凌国生 邱龙兴 刘勇志

目的 探讨肺复张术在心脏外科术后低氧血症中的临床应用价值。方法 将32例体外循环下心脏外科术后机械通气并发低氧血症患者作为研究对象，对所有患者进行肺复张治疗，比较治疗前后患者的血气指标、呼吸力学指标、机械通气条件变化情况。结果 肺复张后患者的PaO2、PaO2/FiO2水平有显著上升（P＜0.01），PaCO2显著下降（P＜0.05），pH无显著变化；SAP在PEEP=20cmH2O时有显著下降（P＜0.01），CVP在PEEP=20cmH2O时有显著上升（P＜0.01），其余指标比较差异无统计学意义。结论 肺复张术治疗心脏外科术后低氧血症疗效显著，可有效提高血氧浓度，稳定血流动力学，值得临床推广应用。

肺复张；心脏外科；低氧血症；机械通气

心脏外科手术患者病情危重，手术耗时长，需采取低温及体外循环辅助，术后易出现低氧血症。心脏外科术后低氧血症患者需维持长时间机械通气与人工气道状态，使得人工气道、机械通气相关并发症发生几率明显增加[1-2]。故对于心脏外科术后低氧血症患者应给予及时有效的治疗，否则可危及生命。肺复张是肺保护性通气策略的一个重要部分，可有效改善心脏外科术后低氧血症患者的氧合状况，缩短机械通气时间，进而降低呼吸机相关性肺炎等并发症的发生风险[3]。为进一步探讨肺复张术在心脏外科术后低氧血症中的应用价值，本研究对32例体外循环下心脏外科术后机械通气并发低氧血症患者采取肺复张治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取南昌大学抚州医学院附属鄱阳湖医院2012年9月～2015年9月收治的32例体外循环下心脏外科术后机械通气并发低氧血症患者作为研究对象，所有患者病情稳定，维持平稳呼吸，但因低氧血症无法脱离机械通气状态。其中男24例，女8例，年龄28～80岁，平均（61.53±5.78）岁，体质量45～89kg，平均（67.74±8.02）kg，其中心脏瓣膜置换术19例，冠状动脉搭桥术13例。排除合并严重肺动脉高血压、严重心衰、急性呼吸窘迫综合征、非机械通气原因所致的低氧血症（如气胸、胸腔积液、急性左心衰肺水肿等）。

1.2 临床监测 采取德国Philips多功能监护仪，监测心电、中心静脉压（CVP）、持续有创动脉压（ABP）、脉搏氧饱和度（SpO2）。机械通气采取美国纽邦e360呼吸机。维持循环状态稳定，维持ABP、尿量于正常范围。

1.3 方法 肺复张术中根据患者原有的气血水平逐步缓慢提高PEEP水平，每次增加2kPa，间隔2min后以相同速度再递减直至肺复张前的水平。同时监测患者的血压、心率等，如有异常立即终止肺复张。第1次肺复张后记录PEEP的目标治疗水平，第2次肺复张术提高1.8～2.0kPa，治疗过程中如有异常及时终止治疗。

1.4 观察指标 观察比较肺复张前、第1次肺复张后、第2次肺复张后患者的动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/ FiO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、pH值；同时比价肺复张前、PEEP=20cmH2O、肺复张后2h患者的心率（HR）、平均收缩压（SAP）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）。

1.5 统计学方法 采取统计软件SPSS16.0处理数据，计量资料采用“x±s”表示，多组均值比较采取F检验，2组采取t检验，计数资料采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气分析 肺复张后患者的PaO2、PaO2/FiO2水平有显著上升（P＜0.01），PaCO2显著下降（P＜0.05），pH无显著变化。见表1。

2.2 血流动力学 SAP在PEEP=20cmH2O时有显著下降（P＜0.01），CVP在PEEP=20cmH2O时有显著上升（P＜0.01），其余指标比较差异无统计学意义。见表2。

表1 肺复张前后患者的血气指标比较（x±s）

表2 肺复张前后患者的血流动力学指标比较（x±s）

3 讨论

体外循环心脏外科术后低氧血症的产生主要是因体外循环与机械通气造成的肺损伤而引发的。体外循环、手术创伤、缺血/再灌注等可导致体内细胞因子的释放与补体系统的激活，使炎症介质明显增加，进而造成肺损伤[4]。也有研究显示，胸骨正中切开可能是引起肺损伤的因素之一，胸骨正中切口相对于侧切口，可释放更多的补体与白细胞介素[5]。机械通气造成的肺损伤主要是因肺泡反复开放与闭合形成的剪切力与高通气容量及压力所引发的。肺损伤发生后，肺部的病理改变可影响血和肺泡之间的气体交换，进而引发低氧血症。

肺复张策略是肺保护性通气策略中的一个重要部分，包括重新开放塌陷的无通气功能的肺泡，增加患者的功能残气量，进而使通气/血流比例失衡减少，避免复张的肺泡再度塌陷，进而有效改善氧合[6-7]。近年来，应用肺复张策略行肺保护机械通气、纠正低氧血症越来越受到临床的重视。有报道显示[8]，体外循环前以及心脏手术后采取肺复张术可有效改善患者的功能残气量，降低低氧事件的发生率，其中体外循环前进行肺复张治疗效果更好。本研究中，32例心脏外科术后低氧血症患者采取肺复张术后，PaO2、PaO2/FiO2水平均有显著提高，PaCO2显著下降，可见，肺复张术有助于改善患者的血气指标。而患者肺复张术后在PEEP=20cmH2O时，CVP显著升高、SAP显著下降主要与升高的PEEP导致胸腔内压增加有关。所有患者治疗过程中均未出现气胸、心率失常等并发症。由于肺复张须采取较高的PEEP，故对心脏外科术后低氧血症患者的血流动力学可产生较大影响[9]。PEEP升高后可导致肺血管收缩，继而引发右心系统压力上升，影响患者右心排空与回心血量，使血压上升。此外，PEEP升高后引起胸腔内压升高可减少静脉回心血量，使心肌耗氧量增加[10]。而本研究中并未出现明显的血压与心率波动，主要与采取PEEP缓慢升高的方法有关，通过周期压力波动与脉冲式压力扩散可使压力传导更为均匀，肺泡均匀扩张，故能更好地改善肺顺应性与氧合。

综上所述，肺复张术治疗心脏外科术后低氧血症疗效显著，可有效提高血氧浓度，稳定血流动力学，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.12.055

江西 333105 南昌大学抚州医学院附属鄱阳湖医院心胸外科（夏天 钟焕清 凌国生 邱龙兴 刘勇志）