多交锁选择髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折

夏晖 王坤善 韩峰 马克 高健

多交锁选择髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折

夏晖 王坤善 韩峰 马克 高健

目的 探讨闭合复位应用多交锁选择髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折的临床疗效。方法 选取14例复杂股骨骨折，其中股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折6例,合并粗隆间骨折8例，均采用多交锁选择髓内钉的重建交锁方式对骨折进行固定。结果 14例均获随访，随访时间6～23个月，平均随访时间（11.6±1.4）个月，骨折平均愈合时间（22.5±1.5）周，患肢关节功能优良。无术后感染、髓内钉及锁钉断裂、股骨头坏死、感染及脂肪栓塞等并发症发生。结论 多交锁选择髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折，闭合复位置入，同时固定两个部位骨折,具有手术创伤小、失血少、固定可靠、功能康复早、骨愈合率高、并发症少和疗效好等优点，是一种有效内固定方法。

股骨干骨折；髓内钉；闭合复位

股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折属于股骨复杂骨折[1]，青年人多见，多为较高能量所致，常合并全身多处损伤，其中股骨颈骨折多发生在股骨颈基底部［2］，无明显移位，易被股骨干及全身其他部位损伤干扰而延误诊断及漏诊。目前带锁髓内钉已成为治疗成人股骨干骨折最普遍的内固定方法，多交锁选择髓内钉作为经过技术改进升级的新一代带锁髓内钉，具有组织暴露少创伤小、失血少、多处骨折同时处理等优点，是治疗股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折理想方法。本研究采用多交锁选择髓内钉的重建交锁方式对这类复杂股骨骨折进行固定，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月～2014年12月大连港医院收治的复杂股骨骨折14例均为闭合性损伤，其中股骨干骨折合并同侧基底型股骨颈骨折6例，合并粗隆间骨折8例，均采用多交锁选择髓内钉的重建交锁方式对骨折进行固定。其中，男10例、女4例，年龄19～56岁，平均（34.4±4.2）岁。致伤原因：交通事故7例,高处坠落4例及重物砸伤3例，均为高能量损伤。股骨颈骨折Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例。股骨粗隆间骨折Evans[2]分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型3例。股骨干骨折AO/ASIF分型：A型8例，B型5例，C型1例。合并颅脑损伤2例，腹腔脏器损伤2例，合并其他部位骨折4例。伤后手术时间1～14d，平均（6.5±1.5）d。

1.2 手术方法 本组病例结合术前健侧股骨全长的正侧位X线片，准备具有合适长度及直径的髓内钉。择日手术患者，术前患侧肢体均行髁上或胫骨结节骨牵引，全部病例均选用近端具有多交锁选择(Grosse-Kempf型交锁和重建型交锁)厦门大博颖精公司的股骨带锁髓内钉。采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，患肢内收、躯体向健侧倾斜，C臂透视下牵引闭合复位髋部骨折，同时观察股骨干骨折的复位情况（必要时经皮或小切口等辅助复位），以股骨干长轴近端延长线与经髂前上棘垂线交点为中心做7～8cm切口，取大转子顶点前1/3和后2/3交接为进针点，手指引导空心开口锥扩孔，经开口锥向髓腔插入球形导针，透视位于粗隆部中心后，“金手指”辅助将导针插入远骨折端达髌上1～2cm，然后大转子部位扩髓至与主钉近端直径相等，远端软锉沿导针依次扩髓至较髓内钉远端粗1.5～2mm，扩髓过程中顶压股骨近端外侧壁及向套筒施加向内侧的力，防止复位后再移位及进钉点外移，均匀用力旋转置入主钉成功后，保持前倾角12°，在瞄准器导向下于主钉近端重建孔分别钻入1枚锁钉导针，C臂透视确认导针位置满意后，远近锁孔先后分别置入1枚合适长度锁钉，安装远端瞄准装置视股骨干骨折情况锁定远端2～3枚锁钉行平面锁定。典型病例见图1。

2 结果

本组手术用时65～210min，平均手术时间（110.3±10.5）min，术中出血量100～400mL，平均出血量（250.4±14.5）mL，14例均获随访，随访时间6～23个月，平均随访时间（11.6±1.4）个月，骨折平均愈合时间（22.5±1.5）周，患肢关节功能优良。无术后感染、髓内钉及锁钉断裂、股骨头缺血性坏死、感染及脂肪栓塞等并发症发生。

图1 男，45岁，重物砸伤，诊断为股骨干骨折合并同侧粗隆间骨折注：图A为手术前影像资料；图B和图C为手术后影像资料

3 讨论

3.1 股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折致伤机制及特点 股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折属于股骨复杂骨折[1]，发生率占股骨干骨折的1%～9%[3-4]致伤机制复杂。大多认为[5]当膝关节屈曲及髋关节外展、屈曲时，来至膝前的暴力首先造成股骨干骨折，若能量未完全释放继续作用从而导致同侧髋部间接暴力损伤，因暴力间接作用至髋部时能量大部分已经在股骨干释放，因而髋部骨折常具有无移位或移位不明显的特点[6-9]，且股骨颈骨折多发生在股骨颈基底部［2］。又因这类股骨复杂骨折致伤原因多为高处坠落、交通伤等高能量损伤[10-13]，常合并全身多发损伤，髋部损伤无移位或移位不明显、症状及体征轻，常被其他症状、体征较重部位的损伤掩盖，具有漏诊率高的特点。

3.2 多交锁选择髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折的优势 股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折的治疗方法较多。股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折的其他内固定治疗包括：（1）空心钉或短DHS+逆行髓内钉固定；（2）空心钉或短DHS+钢板固定；（3）松质骨螺钉或空心钉+顺行髓内钉固定；（4）加长DHS固定或加长股骨近端重建锁定钢板固定等。这些手术固定方法大多需两种内固定，费用高，且钢板螺钉固定需广泛暴露组织，失血多，创伤大，手术时间长，影响骨折愈合。有文献报道[14]，整体固定与分别固定最终疗效基本相当，但整体固定出血量、手术时间明显减少，而且并发症少、髓内固定系统效果更好。本组病例均选用近端具有多交锁选择(Grosse-Kempf型交锁和重建型交锁)股骨髓内钉（重建交锁方式）在小切口闭合复位下插钉，符合生物学固定原则，是用一种内固定对两处骨折同时进行固定，具有手术时间短、创伤小、出血少、感染率低，骨折愈合率高等优点。多交锁选择髓内钉较传统重建钉（Russell-Taylor钉）具有更高的技术优势包括：（1）5°外偏角设计，进针点由梨状窝外移至大转子顶点。避免了复位插钉时胸壁干扰，便于扩髓插钉等操作，减少了对关节及股骨头血运干扰，特别对于股骨颈基底骨折可避免插入基底部骨折线；（2）钉体具有股骨向前生理弧度的解剖型设计，与股骨髓腔形态匹配；（3）远端多点多平面锁定，抗旋能力大，稳定性增强。远端锁钉双线螺纹设计，拧入快，缩短手术时间。远端具有动力交锁孔可实现二期动力化；（4）空心尾帽，方便置入及日后取出。本组病例均无术后感染、髓内钉及锁钉断裂、股骨头缺血性坏死、脂肪栓塞等并发症发生。总之，选用近端具有多交锁选择的股骨髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折，是一种有效的治疗方法, 即使术前漏诊股骨颈基底骨折，术中发现后依然可以一并固定股骨颈骨折，做到及时补救。

3.3 多交锁选择髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折的手术要点、并发症及注意事项。

3.3.1 为了获得股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折的良好复位，离不开正确体位、良好透视以及牵引床牵引。正确体位要求患肢轻度内收，身体向健侧倾斜，从而避免铺单及组织影响，方便手术操作。骨折受伤机制决定了髋部骨折通过简单的牵引可获得满意复位，然而通过简单的牵引并不能使股骨干骨折同样获得满意复位。本组病例中5例股骨干骨折仅仅通过牵引、局部推压等方法便实现理想复位，C型臂透视下直接插入扩髓球形导针。9例骨折断端经皮或小切口拧入Schanz钉通过提拉Schanz钉辅助复位股骨干骨折，C型臂透视下直接或“金手指”辅助插入扩髓球形导针。

3.3.2 为了维持股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折的良好复位，离不开正确的切口和入钉点、充分的扩髓以及无阻力插钉。切口偏上或偏下均影响扩髓及插钉造成骨折移位，本组病例均以经过髂前上棘的地面垂直线与股骨长轴延长线交点为中心做7～8cm切口。本组病例选用髓内钉的正确入钉点在大转子顶点而非梨状窝。扩髓要充分最终直径较所用髓内钉直径大1.5～2mm，充分扩髓后才能实现无阻力插钉维持骨折复位。扩髓过程中要注意向内推压套筒且进钉点经过骨折线时应同时推压粗隆外侧壁，避免扩髓插钉时引起骨折分离移位或入钉点逐渐变大外移导致入钉点偏外，入钉点偏外可引起髋内翻进而引起拉力螺钉切出导致内固定失败。

总之，对于股骨干骨折合并同侧粗隆间或股骨颈骨折，选用近端具有多交锁选择(Grosse-Kempf型交锁和重建型交锁)的股骨髓内钉（重建交锁方式）行髓内固定临床疗效满意，具有手术时间短、创伤小、出血少、感染率低，骨折愈合率高等优点，符合生物学固定原则是一种有效的治疗方法。

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Objective To investigate the effect of closed reduction by multiple interlocking intramedullary nail in the treatment of femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric or femoral neck fractures. Methods 14 cases of complex femoral fractures were treated including 6 cases of femoral shaft fractures combined with ipsilateral femoral neck fractures, 8 cases with intertrochanteric fractures.All cases were treated with interlocking intramedullary nailing. Results All 14 cases were followed up from 6 to 23 months, the average following-time was (11.6±1.4) months, the average healing time was (22.5±1.5) weeks. There was no postoperative infection, intramedullary nail and interlocking nail, femoral head necrosis, infection, fat embolism and other complications. Conclusion The multiple interlocking intramedullary nail was an effective method for the treatment of femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric or femoral neck fractures, It fi xed two fracture parts at the same time and has the advantages of less surgical trauma, simple operation, reliable fi xation, postoperative functional exercise early, high bone healing rate,less complications, and curative effect good advantages is an effective internal fi xation method.

Femoral shaft fracture; Intramedullary nailing; Closed reduction

辽宁 116001 大连港医院骨科 （夏晖 王坤善 韩峰 马克 高健）

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.049