乳腺癌乳房切除术后即刻乳房重建影响因素分析

欧阳倩雯 吴晓波 胡平华 刘秋明 陈军 瞿伟 雷秋模 曹亚丽

乳腺癌乳房切除术后即刻乳房重建影响因素分析

欧阳倩雯 吴晓波 胡平华 刘秋明 陈军 瞿伟 雷秋模 曹亚丽

目的 探讨乳腺癌乳房切除术后选择即刻乳房重建（IBR)影响因素。方法 对行全乳切除手术治疗的4315例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 2003年1月～2012年12月4315例接受乳房切除术治疗的浸润性乳腺癌患者中，68例患者（约1.6%）接受IBR。所有接受乳房重建的患者都完成了辅助治疗。统计分析提示患者选择IBR的重要影响因素包括：患者的居住地，文化教育水平，医疗保险的种类，是否提供专业医疗知识，年龄，肿瘤的大小，淋巴结的状态，激素受体状态，术后辅助放疗。结论 IBR是安全可行的，不影响术后辅助治疗。同时提示，IBR需要合理和规范的医疗服务。

乳腺癌；乳房切除术；即刻乳房重建；影响因素

提高乳腺癌手术后的美容效果一直是乳腺外科医生临床实践中的重点。乳房切除术是乳腺癌患者最常见的手术方式，随着社会和科学的进步，乳腺癌手术方式呈现多元化。乳房切除术后，为了提高美容效果，常常选择即刻或延期乳房重建。随着手术技术的创新，九十年代开创的保留皮肤的手术方式更加促进了即刻乳房重建（IBR）的应运而生，据报道IBR对于很多恐惧乳房损失和缺陷的女性有心理上的好处，而且IBR自体组织移植较硅胶假体变得更加普遍，乳房质地更自然，使患者获得潜在的心理上的获益[1]。尽管如此，IBR仍然只被少部分的乳房切除术患者选用。本研究回顾性分析江西乳腺专科医院乳腺外科2003～2012年确诊的乳腺癌患者的一般情况、手术方式、术后辅助治疗及随访情况，对患者选择IBR的影响因素进行分析，旨在为乳腺癌患者提供更多的选择，为临床医师提供更多的循证医学证据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择江西省南昌市第三医院2003年1月～2012年12月收治的4315例符合乳腺癌诊断标准行全乳切除手术治疗患者（导管原位癌除外）为研究对象，其中IBR患者68例。

1.2 方法 借鉴国外从流行病学角度分析IBR的相关因素的经验[2]，选择IBR的预测因子分析变量包括患者的一般情况、肿瘤学特征和治疗方面的因素。分析的变量有：（1）年龄：＜30岁，30～39岁,40～49岁，50～59岁，＞60岁；（2）居住地：县市，乡镇，偏远农村；（3）医疗保险：无，新农合，居民医保，职工医保，公费医疗；（4）文化教育水平：小学以下，小学至高中，大学及以上；（5）就诊时医生提供乳房重建专业知识：主动，被动；（6）肿瘤大小：＜20mm，20～50mm，＞50mm；（7）组织学分级：1级，2～3级；（8）脉管浸润：是，否；（9）淋巴结状态：阴性，阳性；（10）激素受体状态：阴性，阳性；（11）治疗方式：新辅助化疗，辅助化疗，辅助放疗，辅助内分泌治疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳房切除术后行IBR病例的比例为1.6%。变量分析的结果如下：IBR的比例随着患者年龄增长而减少（30岁以下患者占42.9%，50岁以上患者占0.3%；P＜0.05），从社会因素分析，IBR的预测因子为：居住在县市等较发达地区(P＜0.001)；享有更高级的医疗保险如公费医疗(P＜0.05)；文化教育水平高(P＜0.05)；就诊医生主动提供IBR的专业知识(P＜0.05）。见表1。

表1 乳房切除术后IBR的社会因素分析[n（%）]

2.2 IBR在肿块较大的患者中的比例低(P＜0.05），从肿瘤特征因素分析，IBR的预测因子为：淋巴结阴性(P＜0.05)；激素受体阳性(P＜0.05)；脉管浸润阴性(P＜0.05)。没有发现与肿瘤的组织学分级有统计学意义。见表2。

表2 乳房切除术后IBR的肿瘤学因素分析[n（%）]

2.3 IBR在术后无需放疗的患者中的比例高(P＜0.05），从临床治疗因素分析，IBR的预测因子为：术后无需辅助放疗(P＜0.05)。没有发现与新辅助化疗、辅助化疗、辅助内分泌治疗有相关性。有数据表明，当患者具备以下特征时，更倾向选择IBR：年龄＜30岁；居住在县市等较发达地区；享有更高级的医疗保险如公费医疗；文化教育水平高；就诊医生主动提供IBR的专业知识；淋巴结阴性；激素受体阳性；脉管浸润阴性；术后无需辅助放疗。见表3。

表3 乳房切除术后IBR的治疗因素分析[n（%）]

IBR是安全可行的，不影响术后辅助治疗。患者选择IBR的比例随着其社会学因素的不同而变化，尤其是居住在偏远乡村、没有医疗保险的患者。同时提示，IBR需要合理和规范的医疗服务。

3 讨论

中国不是乳腺癌的高发国家，但近年乳腺癌发病的增长速度却高出发达国家1～2个百分点，成为乳腺癌发病率增长最快的国家之一。中国国家癌症中心、卫生部疾病预防控制局2011年11月出版的《2011中国肿瘤登记年报》显示，全国肿瘤登记地区乳腺癌发病率2001年为33.52/10万，2008年上升至47.64/10万。自20世纪90年代开始，全球乳腺癌死亡率呈现下降趋势，但中国仍呈缓慢上升趋势；全国肿瘤登记地区乳腺癌死亡率2001年为8.80/10万，2008年上升至10.41/10万[3]。随着乳腺癌患病人数的增加以及社会科学的不断进步，人们对乳腺癌术后的美容效果关注度上升。

据统计，美国等发达国家报道的IBR占所有乳腺癌患者的8%，我国上海有报道IBR率约4%，本研究中IBR率不到2%，这可能与研究者所选择患者所在地有关系。本研究表明，当患者具有如下特征时倾向接受IBR：年龄＜30岁；居住在县市等较发达地区；享有更高级的医疗保险如公费医疗；文化教育水平高；就诊医生主动提供IBR的专业知识；淋巴结阴性；激素受体阳性；肿块位于距离乳头较远；接受新辅助化疗；术后无需辅助放疗。由此可见，除外肿瘤学因素，患者的个人和社会因素具有决定性的作用。社会的进步，包括国家医疗制度的完善起了重要的作用。循证医学证据显示，早期乳腺癌患者无论选择乳房切除或保乳加放疗，两者的生存差异无统计学意义，选择保乳的患者逐渐增加。国外有研究报道，在澳大利亚和美国，为了更好的美容效果，大约60%的早期乳腺癌患者选择保乳手术[4]。对于一些肿瘤相对于乳房体积较大或者位置特别的患者，即使采取保乳手术也达不到美容效果的患者，乳房切除术仍然是首选的手术方式[5]。另一方面，患者的选择是一个决定性因素，包括害怕不完整的切除，增加多次手术的可能性以及术后局部复发风险的担心。在澳大利亚和新西兰由乳腺外科医生做的一个社会质量监督数据库的分析中发现，选择乳腺切除术的患者具有以下特征：肿瘤体积大，居住地距离主要城市医疗中心远，主诊医生缺乏经验[6]。此外，当患者考虑手术方式时，能否得到乳房再造专科医生的帮助可能是另一个重要的影响因素。原因可能是女性为了避免重大外科手术和担心IBR有关的并发症可能延迟辅助治疗；而患者在较小的医疗中心就诊，缺乏相关的手术专业知识或者没有被告知IBR和（或）有关的选择可能是其他原因[7]。研究中有部分患者不考虑IBR的原因是担心IBR影响术后辅助治疗，尤其是辅助放疗。本研究分析显示，所有选择IBR的患者术后辅助治疗都得以顺利进行，说明IBR不会影响术后辅助治疗，安全可行。国内有关研究数据也表明[8]，IBR是乳腺癌患者乳房切除术后重建乳房的安全的治疗方式，不会增加肿瘤的局部复发率及远外转移，同时也不会影响到术后的辅助治疗。这与国外的综述结论是一致的[9]。

乳腺癌是迄今为止女性最常见的恶性肿瘤之一，2014年美国估计有232670例新病例确诊(29%的女性恶性肿瘤)为乳腺癌；整体死亡率排名第二(15%)，约有40000人死亡（排在肺癌和支气管癌之后）[10]。乳腺癌已经成为全球健康的严重负担。由于乳腺健康知识的普及，乳腺癌筛查的普及和方法的进步，早期被诊断为乳腺癌的患者比例逐年增加，早期诊断与早期治疗显著提高了乳腺癌患者的临床治愈率[11-12]，乳腺癌患者术后的生活质量也得到重视。乳房的切除是影响患者心理健康和生理健康的重要因素，因此乳腺癌乳房切除术后乳房重建是提高患者生活质量的重要手段之一。我们的数据说明，乳腺癌乳房切除术后患者选择乳房即刻重建是安全、可靠的，不同的患者选择治疗的方式不同，拥有更好医疗资源、提供更全面的医疗服务有助于增加患者选择IBR的几率。本次研究中由于选取患者跨度的年份较长，所获取的患者资料在一定程度上有缺陷；早期患者病理上的免疫组化及Her-2标准尚未统一；新型农村合作医疗尚未全面铺开，所以研究中在患者临床病理特征和辅助治疗的因素分析方面还有不完善的地方。在国家逐渐完善的医疗体系下，在乳腺外科医生不懈的追求下，乳腺癌患者能得到更多的治疗选择。

[1] Dean C,Chetty U,Forrest AP.Effects of immediate breast reconstruction on psychosocial morbidity after mastectomy[J].Lancet,1983,1:459-462.

[2] Agarwal S,Pappas L,Neumayer L,et al.An analysis of immediate postmastectomy breast reconstruction frequency using the surveillance epidemiology,and end results database[J].Breast J,2011,17:352-358.

[3] 国家癌症中心，卫生部疾病预防控制局.2011中国肿瘤登记年报[M].北京:军事医学科学出版社,2012:10.

[4] Habermann EB,Abbott A,Parsons HM,et al.Are mastectomy rates really increasing in the United States?[J].J Clin Oncol,2010,28:3437-3441.

[5] El-Nemr M,Rimareix F,Karsenti G,et al.Breast reconstruction:state of the arts[J].Cancer Radiother,2012,16:302-308.

[6] Caldon LJ,Collins KA,Wilde DJ,et al.Why do hospital mastectomy rates vary?Differences in the decision-making experiences of women with breast cancer[J].Br J Cancer,2011,104:1551-1557.

[7] Roder D,Zorbas H,Kollias J,et al.Factors predictive of treatment by Australian breast surgeons of invasive breast cancer by mastectomy rather than breast conserving surgery[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14:539-545.

[8] 陈颖,吴炅.局部晚期乳腺癌患者接受放疗和自体组织乳房重建的时序选择[J].中国癌症杂志,2012,22(12):947-953.

[9] Judith Berbers,Angela van Baardwijk,Ruud Houben,et al.Before or after postmastectomy radiotherapy? A systematic review of the literature[J]. Eur J Cancer,2014,50(16):2752-2762.

[10] Siegel R,Ma J,Zou Z,et al.Cancer statistics,2014[J].CA:a cancer journal for clinicians,2014,64:9-29.

[11] Elmore JG,Armstrong K,Lehman CD,et al.Screening for breast cancer[J]. Jama,2005,293:1245-1256.

[12] Tabar L,Vitak B,Chen HH,et al.The Swedish Two-County Trial twenty years later.Updated mortality results and new insights from long-term follow-up[J].Radiologic clinics of North America,2000,38:625-651.

Objective To explore the influence factors of immediate breast reconstruction (IBR) for breast cancer with mastectomy. Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 4315 patients with invasive breast cancer who were treated with mastectomy and were accorded with selective. The multiple linear regressions were performed to analyze the predictive factors of IBR. Results Of 4315 invasive cancers treated by mastectomy from 2003 to 2012, 68 patients (about 1.6%) had IBR. Statistical analysis indicated that other IBR predictors included: residential location,educational level,health insurance,surgeon case load, tumour size, nodal status, progesterone receptor status, adjuvant radiotherapy. Conclusion IBR is safe and feasible,does not affect postoperative adjuvant therapy. IBR need more reasonable and more formal medical service.

Breast cancer；Mastectomy；Immediate breast reconstruction；Influence factor

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.001

江西 330009 江西省南昌市第三医院乳腺外科 （欧阳倩雯 吴晓波 胡平华 刘秋明 陈军 瞿伟 雷秋模 曹亚丽）