浅析商业健康保险与社会医疗保险协调发展研究

摘 要：我国医疗保障服务体系主要是由社会医疗保险和商业健康保险组成，社会医疗保险涉及面广、参保人数多是整个医疗保障体系中的基础，而商业健康保险目前业务量小，覆盖率低，参保人数少，对医疗费用的分担少，因此对社会医疗保险互动作用的发挥程度较低，这是由医疗保险所针对风险的特殊性所决定的。为了充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的互动作用，必须加强政府和保险企业的合作，开发保费低保障高的商业保险产品构建有吸引力的医疗保障合作框架。

关键词：商业健康保险 社会医疗保险 协调发展

随着社会主义市场经济体制改革的逐渐深入，人们的生活水平有了很大改善和提高，但现有的社会医疗保障服务明显跟不上经济的快速发展，表现出来的是人们对医疗保险的需求越来越强烈。与此同时，商业医疗保险是社会医疗保险的一个重要补充形式。但现实状况和潜在需求存在一定的差距，虽然二者都发挥着不同程度的作用，但由于种种原因，社会医疗保险和商业健康保险无法协调发展，因此如何妥善解决商业医疗保险与社会医疗保险协调发展的问题显得十分重要。

一、社会医疗保险和商业保险的定义和关系

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，由政府或其授权的机构实施，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，为向保障范围内的社会成员提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。商业健康保险是指被保险人根据自身情况自愿参加，通过与商业保险公司签订保险合同确定保险关系，以保险人的身体为保险标的，保证被保险人因疾病或意外事故而导致医疗费支出或其他损失时获得补偿的保险。社会医疗保险和商业健康保险二者紧密联系，但两种保险的性质、参保范围、参保主体、参保水平以及实施主体均不同。

1.两种保险在功能上具有相互替代和一致性作用，社会医疗保险和商业健康保险都是为被保险人的身体提高保障和提供必要的医疗费用帮助。从以往的经验情况来看，社会医疗保险和商业保险成反比，当社会医疗保险保障的范围越广、保障的水平越高，则人们对商业医疗保险的需求也就会越少，所以商业医疗保险发展也就越缓慢；而当社会医疗保险保障范围窄、水平低时，人们就会对商业医疗保险的需求增多，所以商业医疗保险也就相应发展的越快。

2.两种保险实施主体、保险性质、保障范围、参保人员均不同，但两者又相互补充。社会医疗保险涉及的面广，保障的人群多，各各人群阶段和层次都可以参与此项保险，社会医疗保险的根本任务是为了提高广大社会成员的基本医疗费用保障。商业医疗保险所涉及到的参保人员、参保范围就小很多，商业医疗保险是为已参加社会医疗保险的人群提供更高水平的医疗保障，主要是指患者患病期间的营养费、误工费等其他多种费用保障；同时，社会医疗保险是基础保险，可惠及商业健康保险不愿和不能报的人群。社会医疗保险和商业健康保险互相替代，互为补充。

二、社会医疗保险引入商业健康保险的意义

第一，由于人们生活水平的提高，传统的社会医疗保险已然不能满足社会的发展和需要，商业健康保险的引入有利于扩大社会医疗保险的范围和人群，一些经济条件好收入高的人群可以不需要参保社会医疗保险直接购买商业健康保险满足自己较高要求的服务质量。

第二，商业医疗保险可以接受社会医疗保险外包的部分服务，社会医疗保险也可委托专业化的商业医疗保险公司进行运行管理服务，政府设置详细的考核指标来考核保险公司的工作成效以及作为项目招标的依据。因此，国内已有商业保险公司经办着新农村合作医疗的服务，政府提供保险公司的运营费用，商业保险公司只需要承担提供理赔等运营管理服务。

第三，商业健康保险的引入有利于提升社会医疗保险的资源利用。我国属于社会主义体制国家，医疗卫生体系还处于垄断经营状态，社会医疗保险还属于地域化管理，定点网络只局限于本地，全国医疗保障体系还没有实现全国联网，而全国性的保险公司只会参照当地的社会医保，然后选择公立医院作为定点医疗机构，这也体现出商业保险公司的优越性和灵活性。

三、商业医疗保险在医疗保障体系中的作用

1.商业医疗保险可以补充社会医疗保险中未涉及的人群。我国医疗商业保险起步较晚，根据现有的经济实力和医疗保障需求，仅靠政府和社会医疗保险的力量是远远不够的，商业医疗保险的发展恰好可以和社会医疗保险相互补充，可以补充社会医疗保险所不能牵涉到的人群。因为商业保险是由保险公司负责的，具有较强的灵活性，只需要投保人与保险公司签订保险合同，投保人缴纳保费，保险公司根据保险合同签订内容对被保险人因疾病伤残所发生的医疗费用进行补偿，商业健康保险和社会医疗保险最大的区别是商业保险是以盈利为目的，所以商业保险企业会根据市场变化开发出符合市场医疗保险的产品，满足不同客户人群的医疗保障服务的要求。

2.商业医疗保险能补充社会医疗保险中未涉及的领域。商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，也可从补偿的“程度上”进行探讨，所谓“程度上”的补充主要是指费用上的补充，就是保险公司与客户签订保险合同解决社会医疗保险封顶线以上的高额医疗费或者社会医疗保险没有参保的领域及病种的补充，而客户可以得到保险公司额外的津贴及赔付金购买一些营养品或家庭生活的其他开支，使其客户能享受到高档次的服务和资料费用。

四、发展和完善商业健康保险与社会医疗保险的对策建议

1.社会医疗保险和商业医疗保险相结合。建立社会医疗保险和商业医疗保险相互结合，互为补充的办法是由我国的基本国情决定的，由于我国正处于社会主义初级阶段，人口基数大、底子薄、耕地少、人均资源相对不足，社会经济发展不平衡，所以为了使商业医疗保险不但能发挥保障生活和安定社会的基本作用，而且能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障并行模式。而医疗保障改革有利于医疗保险充分发挥其在我国社会保障体系中的作用，这在大幅提高健康保险的专业化经营水平，提供更多更优良的健康保险产品，实实在在提高人民的医疗保障水平等方面也起到了非同寻常的作用。

2.保险公司研发低保费高保障的商业医疗保险产品。为了补充社会医疗保险所未涉及的人群和部分，社会医疗保险部门委托保险公司建立由保险公司承担支付限额以上的费用的大额医疗费用互助基金，这样对大量已参加社会医疗保险人群而言可以减轻医疗费用给家庭带来的沉重负担。同时对参加医保的群众的大病和大额医疗费用起到了病有所依的保障。这也是一个有效途径，在充分发挥商业医疗保险在城镇社会保障体系中作用的方面。

3.将商业医疗保险作为社会医疗保险领域的重要补充。社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障服务体系的范畴，但是由于它们的性质差异，使它们在社会医疗保障体系中的作业和地位也有所区别。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是补充，两者互为补充、无可或缺。 由于我国推行社会医疗保险时间短，资金积累相对有限，所以个人需要支付的费用较多，尤其是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗最高支付限额，使个人和家庭背上沉重的负担，还有当今社会上依然存在著大量缺乏医疗保障的人群，比如流动性较强的私营企业员工、无工作的学生和进城务工的农民、自由职业者等都不在保障服务范围中，但是这些群体却尤其渴望购买商业医疗保险来承担个人大部分的医疗费用。

总之，在我国社会医疗保障服务体系发展还不够完善，其商业健康保险发展时间短所占份额还很低，人群覆盖面还不广的同时，我国政府应制定相应完善的法律法规和合作模式大力发展商业健康保险是十分必要和迫切的。

参考文献：

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[2]杨思捷.中国社会医疗保险的问题与建议[J].金卡工程，2010（07）.

[3]王樱.社会医疗保险引入商业健康保险的探讨，（2013.4），江苏卫生事业管理.

作者简介：马灿（1993—），汉族，本科，女新疆维吾尔自治区博乐人，武汉东湖学院经济学院2012级金融学。