氯胺酮预处理在小儿先天性心脏病介入手术中的应用

于平 崔常虹 李帆

氯胺酮预处理在小儿先天性心脏病介入手术中的应用

于平 崔常虹 李帆

目的 探讨小剂量氯胺酮预处理对小儿先天性心脏病介入手术不良反应的影响。方法 选择择期行介入手术治疗的先天性心脏病患儿40例，随机分为氯胺酮预处理组（K组）和对照组（C组），各20例。氯胺酮预处理组麻醉诱导后肌肉注射氯胺酮1 mg/kg，对照组注射等量生理盐水。比较术中生命体征以及术后躁动、恶心呕吐等不良反应发生率。结果 2组患儿术中生命体征变化比较差异无统计学意义，氯胺酮预处理组术中体动、苏醒期躁动、恶心呕吐等不良反应发生率明显低于对照组（P＜0.05）。结论 小剂量氯胺酮预处理能够降低小儿先天性心脏病介入手术麻醉后不良反应发生率。

氯胺酮；先天性心脏病；介入手术

应用经心导管介入手术治疗小儿先天性心脏病已经在临床广泛开展，具有创伤小，恢复快，风险低的优点。对麻醉深度要求较低，过去通常采用氯胺酮静脉麻醉，近年来随着新型超短效麻醉药物的临床应用，麻醉方法以气管插管或喉罩的全身麻醉为主。但同时也因为“痛觉敏化”诱发术后苏醒期躁动以及恶心呕吐等不良反应发生率增加。本研究拟观察应用小剂量氯胺酮预处理对术后苏醒期不良反应发生率的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经吉林大学第一医院伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。选择在本院择期行介入手术治疗的先天性心脏病患儿40例，室间隔缺损13例，房间隔缺损17例，动脉导管未闭10例。男17例，女23例。年龄2～8岁，体质量8～42 kg，心功能Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：近期呼吸道病史、肺动脉高压病史、青光眼及中枢神经系统疾病史者。随机分为氯胺酮预处理组（K组）和对照组（C组），每组20例，2组患儿一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 患儿术前常规禁食水，入室后开放静脉，监测血压（MAP）、血氧（SPO2）、心率（HR）和呼吸频率（RR）、呼末二氧化碳分压（PETCO2），超声法测量心输出量（CO）。麻醉前静脉注射盐酸戊乙奎醚（成都力思特制药股份有限公司，生产批号150901）0.01 mg/kg。麻醉诱导给予咪达唑仑、丙泊酚、瑞芬太尼，待患儿自主呼吸消失后置入喉罩控制呼吸，麻醉维持采用丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，生产批号16112081）4～6 mg/(kg・h)及瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号6151113）0.3μg/(kg・min)，术中不再追加肌松药。K组麻醉诱导前给予氯胺酮（福建古田药业有限公司，生产批号1505263）肌肉注射1 mg/kg，C组注射等量生理盐水。

1.3 观察指标 分别记录2组患儿麻醉诱导前（T0）、麻醉诱导后（T1）、手术开始（T2）、手术结束（T3）各时间点MAP、SPO2、HR、PETCO2、CO等指标，同时记录丙泊酚用量、术后苏醒时间、术中体动发生率、苏醒期躁动发生率和术后恶心呕吐发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析统计，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿各时间点生命体征变化 2组患儿诱导后MAP、HR较诱导前均降低（P＜0.05），组间比较C组更明显，但差异不具有统计学意义，可能与手术时间短，丙泊酚瑞芬太尼输注量较小有关。2组患儿CO比较差异无统计学意义，相对于MAP和HR，CO更能够直接准确的反映小儿的心功能。有研究显示小剂量氯胺酮（＜2 mg/kg）对循环影响较小，与本实验的观察结果相一致。见表1。

表1 生命体征变化（x±s）

2.2 2组患儿各时间点丙泊酚用量及不良反应发生率比较 K组丙泊酚用量、苏醒时间较C组小，但差异不具有统计学意义，与手术时间短，丙泊酚总体用量较小有关。K组术中体动发生率、苏醒期躁动发生率以及术后恶心呕吐发生率明显低于C组（P＜0.05），说明小剂量氯胺酮预处理能够有效避免不良反应的发生，可能与抑制瑞芬太尼诱导的痛觉敏化（opioids induced hyperalgesia，OIH）有关。见表2。

表2 丙泊酚用量及不良反应发生率

3 讨论

小儿先天性心脏病的介入治疗目前已经在临床广泛开展。有报道显示小儿介入手术麻醉相关不良事件的发生率约为0.96%[1]，常见不良事件包括呼吸抑制、严重心率失常甚至心跳骤停。因其手术操作通常在导管室内进行，远离手术室，且为了回避放射性暴露麻醉医生通常不会一直陪在患儿身边。所以麻醉方法应选择安全、平稳的麻醉方式。过去常采用氯胺酮静脉麻醉的方法，但由于其麻醉深度难以控制，麻醉过深易导致患儿呼吸抑制，麻醉过浅患儿易体动，影响操作进程，从而限制了氯胺酮静脉麻醉的临床应用。随着新型超短效麻醉药物的出现，丙泊酚联合瑞芬太尼置入喉罩控制呼吸的麻醉方法得到了广泛的应用。

瑞芬太尼是新型的特异性μ受体激动剂，具有镇痛效能强、代谢清除快的优点。然而近年来关于瑞芬太尼诱发的OIH日益受到关注[2]。目前OIH的机理尚不十分清楚，但多数观点倾向于与NMDA受体系统激活有关[3]。可能的机制包括腺苷酸活化酶活性减低，激活NMDA受体，促进cGMP的生成，以及强啡肽A(Dynorphin A)释放增加等因素有关。临床上常表现为患者结束输注瑞芬太尼后短时间内剧烈疼痛，从而引发躁动以及恶心呕吐等不良反应。以小儿和老年人更为多见，其机理与NMDA受体的年龄依赖性模式有关[4-6]。有研究表明氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂能够抑制瑞芬太尼诱发的OIH[7]，其机制尚不十分清楚，较为公认的观点包括以下两个方面：一方面氯胺酮能够通过突触前阿片抑制，减少递质释放而抑制向心性传导，减少减弱NMDA受体上扬作用，从而降低中枢敏化。另一方面氯胺酮能够与开放的离子通道结合而降低开放的频率和时长，从而抑制中枢敏化[8]。

本研究中K组患儿术后躁动、恶心呕吐等不良反应发生率较C组明显降低，术中生命体征及CO 2组患儿无显著差别，表明小剂量氯胺酮预处理对OIH诱发的躁动等不良反应具有一定的抑制作用，且对苏醒时间和CO影响较小。综上所述，小剂量氯胺酮预处理在小儿先心病介入手术中能够降低不良反应的发生率，值得推广应用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.097

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