孤立性房颤患者采用胸腔镜下左心房盒式消融和单纯肺静脉隔离的临床效果评价

蔡隆仁 吉灵 钟丰文 罗列

孤立性房颤患者采用胸腔镜下左心房盒式消融和单纯肺静脉隔离的临床效果评价

蔡隆仁 吉灵 钟丰文 罗列

目的 比较胸腔镜下左心房盒式消融（Box）和胸腔镜下单纯肺静脉隔离（PVI）治疗孤立性房颤的临床疗效。方法 选取孤立性房颤患者86例进行回顾性分析，47例患者行PVI手术，39例患者由于术中应用Atricure双极射频消融钳，进行Box消融，观察2组术后及出院时的窦性转复率等疗效。并且给予术后第3、6、12个月随访，观察中期治疗效果。结果 术后及出院时Box组窦性转复律分别为82.1%、69.2%，分别明显高于PVI组的68.1%、61.7%（P＜0.05）。术后随访期间无死亡案例。结论 在微创外科肺静脉隔离手术的基础上，增加左心房后壁的消融径线，进行盒式消融，利于提高患者的窦性转复律，早中期效果比较理想。

胸腔镜；左心房盒式消融；单纯肺静脉隔离；孤立性房颤

心房颤动简称房颤，是心率失常的最主要表现之一，多发于老年群体，75岁以上人群发病率更是可达10%。其中单纯性房颤占房颤的30%以上[1]。房颤的临床治疗方法很多，以恢复窦性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和脑卒中为主要治疗原则。除了药物治疗，射频消融治疗适用于绝大多数房颤患者，创伤小，治疗效果好，患者也易于接受。胸腔镜下左心房盒式消融（Box）即是近年来消融房颤较为有效的临床方法之一。胸腔镜下肺静脉隔离术（PVI）则是临床治疗房颤的主要术式之一，治愈率高达90%以上，创新也较小。但该术的远期复发率比较高，综合效果尚待进一步研究。现结合临床实例，比较研究胸腔镜下Box术式、单纯PVI术式治疗单纯性房颤的早中期效果，结论汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取赣州市人民医院2012年8月～2016年1月期间诊治的房颤患者86例为研究对象。所有患者资料真实、有效，具有研究价值。入选者均有明显房颤症状，对药物治疗不耐受，或者经药物或导管治疗失效，均严格排除器质性心脏病。47例患者只行PVI手术，记为PVI组。39例患者由于术中应用Atricure双极射频消融钳，进行Box消融，记为Box组。所有患者住院后均进行12导联心电图24 h动态监测、X胸片、经胸超声心动图等系统检查。详询患者病史、症状表现、是否进行过抗心律失常药物治疗等情况，住院时评估患者的NYHA分级。2组患者基本资料差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 组别间患者基本资料比较（x±s）

1.2 手术方法 在第3或第4肋间腋中线做长2 cm的切口，放置1 cm胸腔镜，在第7肋间腋后线做3 cm切口放置消融设备。消融径线设置：PVI术在胸壁双侧做小切口，在双侧肺静脉-左心房移行部使用Atricure双极射频消融钳进行隔离消融，切除左心耳[2]。Box组在单纯PVI术的基础上，在左心房的底部和顶部做两条连接双侧肺静脉消融线，重复消融6次左右以完全透壁消融线。

术后进行常规胺碘酮治疗，静滴和口服总量叠加达10 g，此后按照300 mg每天用药，持续治疗3个月。若患者术后房扑、房颤或心率加快，症状明显，但不能进行胺碘酮治疗者，可进行体外同步直流电进行复律。术后3个月根据CHA2DS2-VASc评估进行阿司匹林或华法林治疗。

术后第3、6、12个月进行随访，进行动态心电图、超声心电图或X胸片检查。术后3个月内心电图或其他系统监测到持续30 s以上的房速、房扑和房颤等心电图表现视为房颤复发，记录随访期间房颤复发或者死亡事件。

1.3 统计学方法 数据分析使用统计学软件SPSS 17.0处理，计量资料采 用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

围术期无死亡病例，呼吸机平均使用（13.6±6.8）h，平均住院（6.6±3.8）d。3例患者术前经CT及超声心电图检查证实左心耳有异常密度影。术中先切除左心耳以免心耳内血栓术中脱落，然后再进行PVI手术。术后有低氧血症1例进行气管插管，1例术中出血及时进行止血治疗。此外，无其他并发症。

86例患者经手术治疗，64例恢复窦性心律，其中PVI组

32例，Box组32例。Box组窦性转复律82.1%明显高于PVI组的68.1%（P=0.0423）。术后出现1例（1.2%）房速，3例房扑（3.5%），14例房速（16.3%）。出院时窦性心律56例，其中其中

PVI组29例，Box组27例。Box组窦性转复律69.2%明显高于

PVI组的61.7%（P=0.0468）。出院时2例房扑（2.3%），4例房速（4.7%），均进行电复律治疗。随访期内无死亡案例。

3 讨论

近年来，关于单纯性房颤发生机制的研究不断进展，自主神经节丛、发生在右心房和肺静脉内的触发灶及左心房后壁的折返环，是参与及维持房颤的主要因素[3]。本研究认为，肺静脉外部形成的新的触发灶和左心房后壁折返环有可能是导致房颤术后高复发率的原因之一[4]。目前临床上治疗房颤的方法比较多样，如药物抗凝、室率控制和转复窦性心律等。外科手术和导管消融是药物治疗之外的治疗手段，但导管射频消融并不能实现或达到消融线的透壁性和连续性，单次消融的成功率较低，多数患者需要进行反复消融，提高了肺静脉狭窄、心房破裂、心房食管瘘等并发症的风险[5]。

单一的外科微创治疗在消融的连续性和透壁性及切除左心耳方面具有诸多优势，但缺点也不容忽视[6]。目前医学研究普遍表明，术后房速及房扑的发生与三尖瓣或二尖瓣峡部密切相关[7]。但目前的外科微创技术尚不能在心脏不停博的情况下进行三尖瓣或二尖瓣峡部消融，故无法预防术后房颤或房扑的发生。有研究表明，心内膜和心外膜联合消融治疗单纯性房颤的窦性转复律高达90%以上[8]。手术联合消融的治疗效果也明显优于单一的外科手术治疗。而近年来，内外科联合消融术已然成为治疗房颤的新兴术式。在PVI手术的基础上，应用Atricure双极射频消融钳在左心房的顶部和底部、右心房上腔静脉心外膜上设成封闭的盒式消融线，对提高术后窦性转复律有明显效果[9]。

本院近年来采用Atricure双极射频消融钳来增设左心房的消融线以预防或阻断可能形成的左心房后壁折返，临床应用结果表明效果比较显著。本文中，Box组手术后及出院时的窦性转复律均高于单一的PVI手术（P＜0.05）。这正验证了增设左心房后壁消融线对降低房颤复发率具有重要意义。

值得提出的是，单纯性房颤的血栓多局限在左心耳。本文案例中，对左心耳有异常密度影者成功切除左心耳，因此手术过程中无因为出血而需要扩大伤口者，也无改正切口以止血者，随访期间无新发卒中案例。这也表明了外科微创手术切除左心耳的安全性高，且切除左心耳利于降低缺血性卒中的发生率。

综上所述，在微创外科肺静脉隔离手术的基础上，增加左心房后壁的消融径线，进行盒式消融，利于提高患者的窦性转复律，早中期效果比较理想。此外，本文研究受样本数量少、缺乏与更多治疗方法对比研究等的影响，研究结果尚存在一定的局限性，尚有深入研究的必要。

[1] 马南，姜兆磊，陈飞，等．梅氏微创消融术治疗高龄房颤患者的结果[J]．中国心血管病研究，2014，12(10)：870-873．

[2] 梅举，马南，姜兆磊，等.微创外科治疗孤立性房颤的临床研究(附100例中期结果)[J]．中华循环杂志，2013，10（8）：175-176.

[3] Skalidis EI,Hamilos MI,Karalis IK,et al.Isolated atrial microvascular dysfunction in patients with lone recurrent atrial fibrillation[J].Journal of the American College of Cardiology,2008（21）：784-793.

[4] 何斌，杨午鸣．关于孤立性房颤非疾病诱发因素的分析[J]．浙江中医药大学学报，2010，34(5)：793-794．

[5] 张鸿雁，李楠，林敏.孤立性房颤患者血浆NT-proBNP、CRP及D-二聚体水平变化及意义[J].山东医药，2016，56（24）：68-70.

[6] 崔艳芳，张丽霞．房颤患者应用华法令抗凝治疗的影响因素与对策[J]．护士进修杂志，2009，24(12)：1098-1100．

[7] 孙小伟.房颤治疗依从性差的危害[J].当代医学，2012，18（10）：72-73.

[8] 杨延宗，李世军，林治湖．导管射频消融治疗起源于肺静脉的局灶性心房颤动[J]．心肺血管病杂志，2012，21（12）：125-127．

[9] 邓元子，李韬，胡楝，等．改良迷宫双极射频消融术治疗心房颤动的早期疗效分析[J]．当代医学，2013，19（3）：434-436.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.035

江西 341000 赣州市人民医院（蔡隆仁 吉灵 钟丰文 罗列）