连续性血液净化抢救脓毒症致多脏器功能衰竭的疗效

李峰 杨洪光 邹颋 徐方林 汪卫东 黄薇

连续性血液净化抢救脓毒症致多脏器功能衰竭的疗效

李峰 杨洪光 邹颋 徐方林 汪卫东 黄薇

目的 探讨连续性 血液净化抢救脓毒症所致多脏器功能衰竭的临床疗效。方法 选取40例脓毒症所致多脏器功能衰竭患者为研究对象，给予连续性血液净化治疗，对患者治疗前后各项生命体征、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)、临床指标以及细胞因子水平变化进行观察统计。结果 治疗后患者各项生命体征均趋于正常水平，明显低于治疗前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ评分明显低于治疗前（P＜0.05）。治疗后WBC、ALT、Scr、TBIL、细胞因子水平均明显低于治疗前，PaO2明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 连续性血液净化可改善脓毒症致多脏器功能衰竭患者的临床指征，并可降低患者细胞因子水平，对改善患者预后有重要作用，值得临床推广。

连续血液净化；脓毒症；多脏器功能衰竭；疗效分析

多脏器功能衰竭（MODS）是指患者在收到严重创伤、感染或急性休克后同时出现或依次出现的2个以上器官功能衰竭，而脓毒症是指因感染所导致的全身炎症反应，是患者烧伤、休克、急性感染等临床重症的严重并发症，也是诱发MODS的主要因素。脓毒症患者起病急、病死率高，且病理生理机制复杂，近年来研究表明，我国每年脓毒症的并发率以4.3%的速度增长，其中有34%的患者死亡[1]。临床上通常采用的治疗脓毒症致MODS的方式以目标导向治疗为主，这种方式除了可输血治疗、容量复苏、给予血管活性药物治疗外，还可进行连续性血液净化（CBP），以稳定患者血流动力学，清除毒素及炎性介质等。本次研究基于上述背景，对连续性血液净化抢救脓毒症所致多脏器功能衰竭的临床疗效进行了探讨，选取40例脓毒症所致多脏器功能衰竭患者为研究对象，在给予连续性血液净化后，患者各项临床指征均得到了显著改善，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省九江市第一人民医院2013年

1月～2015年11月收治的40例脓毒症所致多脏器功能衰竭患者为研究对象，男女比例为28∶11，年龄23～51岁，平均年龄（32.4±5.1）岁。包括2个脏器功能衰竭患者26例，3个脏器功能衰竭患者10例，3个以上脏器功能衰竭患者4例；患者原发病包括：12例胆道感染，10例泌尿系统感染，9例糖尿病酮症酸中度，7例颅内感染，2例皮肤软组织感染。

纳入标准：符合《脓毒症与多脏器功能失常综合征》[2]中所述的诊断标准，经我院证实存在感染，并表现出以下临床症状中的至少2项：（1）体温异常，＜36℃或＞38℃；（2）心率在90次/ min以上；（3）呼吸急促，呼吸频率在20次/min以上，白细胞计数异常，＜4×109/L或＞12×109/L；（4）肠鸣音减弱或完全消失；（5）急性少尿；（6）低血氧症，PaO2/FiO2在300以下。排除标准：存在严重基础疾病无法治愈的患者；妊娠期和哺乳期患者；免疫力低患者；长期服用抑制剂患者；重度脑损伤患者。

1.2 治疗方法 所有患者建立临时血管通路，进行静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，使用Prismaflex血滤机进行治疗，仪器的使用与调节均按照详细的使用规范进行操作。治疗过程中所使用的置换溶液配方如下：3 000 mL生理盐水、500 mL灭菌注射用水、250 mL 5%葡萄糖注射液，250 mL 5%碳酸氢钠注射液、12 mL 10%氯化钾，3.2 mL 25%硫酸镁。并给与10%葡萄糖酸钙注射液持续微量泵泵入（另外一路），使用之前完成配置，确保溶液保持均匀状态，本次治疗需要将置换溶液的流量控制为40 mL/（kg・h）,血流速为200 mL/min。治疗持续进行72 h，每相隔24小时进行1次血滤器的更换，根据患者血凝情况进行肝素的调整。

患者病情稳定后每隔1天进行CVVH治疗，持续治疗至患者尿量和肾功能恢复正常。根据患者临床体征变化给予营养支持、输血等治疗。全程监测患者心率、呼吸频率、血压值以及血氧饱和度。

1.3 观察指标 观察记录患者治疗前后生命体征（心率、呼吸频率、血压值以及体温）、急性生理学及慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)、临床指标[白细胞计数（WBC）、谷丙转氨酶（ALT）、血清肌酐（Scr）、总胆红素（TBIL）、血氧分压（PaO2）]，以及细胞因子[肿瘤坏死因子(TNF-α)、白细胞介素1(IL-1）、白细胞介素8（IL-8）]水平变化。APACHE Ⅱ评分包括年龄、器官系统功能不全或免疫损害、慢性健康状况、生理指标4项，分值范围为0～71分，分值越高表示病情越严重[3-5]。

1.4 统计学方法 用统计学软件SPSS 16.0对本次研究所统计数据进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后患者各项生命体征均趋于正常水平，明显低于治疗前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ评分明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 治疗前后患者生命体征和APACHE Ⅱ评分对比（x±s，n=40）

2.2 治疗后WBC、ALT、Scr、TBIL均明显低于治疗前，PaO2明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后患者临床指标对比（x±s，n=40）

2.3 治疗后患者细胞因子水平均明显低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 治疗前后患者细胞因子对比（x±s，ng/L，n=40）

3 讨论

脓毒症是临床重症医学所面临的棘手问题，该病所致的多脏器功能衰竭是导致患者死亡的主要因素。据临床调查表明[6]，我国重症脓毒症患者死亡率在30%～50%，全国每年有8万人死于脓毒症。向忠阳等人[7]在研究中指出，在脓毒症致MODS患者早期抢救过程中的关键在于清除大中分子炎症介质，给予CBP治疗，可对患者液体平衡、电解质酸碱平衡、氮质血症进行有效控制，还可稳定机体环境，对细胞因子峰值浓度起到了抑制作用，可重建患者体内免疫平衡。

本次研究结果表明，治疗后患者各项各项生命体征均趋于正常水平，明显低于治疗前（P＜0.05）；且患者APACHE Ⅱ评分明显低于治疗前（P＜0.05）。治疗后WBC、ALT、Scr、TBIL、细胞因子水平均明显低于治疗前，PaO2明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。原因分析为：（1）CBP可清除患者体内血肌酐等小分子物质炎性介质，对因感染导致的全身性炎性介质紊乱状态进行纠正；(2)TNF-α、IL-1、IL-8等促炎因子在经CBP治疗后可被清除，改善重症感染预后；(3)CBP治疗可改善患者临床体征和生化指标，能缓慢超滤水分，并维持机体内环境稳定，有利于促进脏器功能恢复。在苗丽霞等人[8]的报道中表明，给予CBP治疗后的脓毒症MODS患者TNF-α、IL-1、IL-8细胞因子与治疗前相比，下降幅度均在45%左右，且患者心率、呼吸频率、血氧分压等指标在持续治疗7天后逐渐趋于正常，与本次研究结果相符，进一步证实了CBP抢救脓毒症MODS患者的临床效果。本次研究不足之处在于选取样本量偏小，未设对照样本，且治疗时间以患者尿量和肾功能达标为准，仅通过对比治疗前后的指标变化水平对治疗效果进行论证，今后还需要通过大样本、多中心的随机对照研究进行效果证实。

综上，连续性血液净化可改善脓毒症致多脏器功能衰竭患者的临床指征，并可降低患者细胞因子水平，对改善患者预后有重要作用，值得临床推广。

[1] 胡大军,柳永兵.连续性血液净化治疗尿脓毒血症导致多器官功能障碍综合征12例临床分析[J].重庆医科大学学报,2012,37(4)：373-375.

[2] 曹书华.脓毒症与多脏器功能失常综合征[J].中华急诊医学志, 2010,19(7)：781-782.

[3] 李鑫宇,刘丹颖,马路，等.连续性血液净化对脓毒症致急性肾损伤患者血浆炎症介质的影响及治疗机制的探讨[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(7)：620-621.

[4] 张俊涛.连续性血液净化治疗危重肾功能患者的疗效观察[J].当代医学,2013,19(3)：91.

[5] 郑玉玲,黄庆萍,杨凤玲，等.PICCO技术在严重脓毒症输液管理中的应用与护理[J].当代医学,2011,17(7)：12-14.

[6] 李鑫宇,刘丹颖,马路，等.连续性血液净化对脓毒症致急性肾损伤患者血浆炎症介质的影响及治疗机制的探讨[J].中国中西医结合肾病杂志,2015,16(7)：620-621.

[7] 向忠阳,刘永平.血清PCT在脓毒症早期诊断及危险分层中的应用价值[J].当代医学,2015,21(26)：78-79.

[8] 苗丽霞,何本让,姚华国，等.连续性血液净化在脓毒症并MODS治疗中的应用[J].海南医学院学报,2013,19(4)：521-523,527.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.32.023

江西 332000 江西省九江市第一人民医院重症医学科 (李峰杨洪光 邹颋 徐方林 汪卫东 黄薇)