终末期肝病模型评分/血钠比值对肝硬化食管静脉曲张破裂出血硬化治疗预后判断的价值

陈康部，张金平，李岳桓

1.梧州市红十字会医院消化内科，广西 梧州 543002； 2.郑州大学第一附属医院消化科

终末期肝病模型评分/血钠比值对肝硬化食管静脉曲张破裂出血硬化治疗预后判断的价值

陈康部1，张金平2，李岳桓1

1.梧州市红十字会医院消化内科，广西 梧州 543002； 2.郑州大学第一附属医院消化科

目的评估终末期肝病模型评分/血钠比值(MESO指数)对肝硬化食管静脉曲张破裂出血(esophageal varices rupture and bleeding, EVB)患者内镜硬化治疗(endoscopic sclerotherapy, EIS)的生存预测价值。方法回顾性分析41例具有完整随访资料、且首次发生EVB并行急诊EIS的肝硬化患者，分别计算每例患者入院当天的血钠比值(blood sodium ratio, MESO) 指数、MELD-Na、终末期肝脏病模型(end-stage liver disease model, MELD)和Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分值。分析MESO指数与MELD-Na、MELD、CTP评分的相关性。以受试者工作曲线(ROC)及曲线下面积(AUC)评价上述各模型判断行急诊EIS患者预后的准确性。获取各模型判断患者预后死亡风险的最佳临界值。结果随访3个月、12个月，生存患者与死亡患者年龄、性别构成比较差异无统计学意义(P>0.05)。41例患者随访3个月有5例死亡，死亡组MESO指数1.34±0.10，生存组0.49±0.11；随访1年死亡患者12例，生存组MESO指数0.36±0.14，死亡组 1.26±0.15，差异具有统计学意义(P<0.05)。MESO指数、MELD、MELD-Na和CTP评分对3个月预后评估的ROC曲线下面积分别为0.917、0.857、0.854和0.786，对1年预后评估的ROC曲线下面积分别为0.885、0.835、0.829和0.746，但差异无统计学意义(P>0.05)。MESO指数的最佳临界值有较高的死亡风险判断价值。判断患者预后时，ROC曲线下面积值>0.800的模型，3个月为MESO(0.917)、MELD(0.857)、MELD -Na(0.854)；12个月为MESO(0.885)、MELD (0.835)、MELD-Na(0.829)。结论MESO指数越高，死亡风险越大，MESO指数对肝硬化EVB患者行急诊EIS的3个月和1年预后的判断有较高的准确性。

终末期肝病模型；肝硬化；食管静脉曲张；预后

肝硬化最严重的并发症之一是食管静脉曲张破裂出血(esophageal varices rupture and bleeding, EVB)，首次出血的死亡率达50%～70%。急诊内镜硬化治疗(endoscopic sclerotherapy, EIS)是治疗EVB疗效显著的方法，止血率达74%～98%[1]。评价肝硬化预后的两个重要指标是终末期肝病模型(end-stage liver disease model, MELD)评分和血钠(SNa)[2-3]。Huo等[4]通过对MELD评分与SNa充分研究的基础之上,提出了血钠比值(blood sodium ratio, MESO)指数与MELD评分，目前在国内对MESO指数的研究少有报道。本文探讨EVB患者行急诊EIS的预后对MESO指数评估的准确性及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2007年7月-2014年7月梧州市红十字会医院行EIS的肝硬化EVB的住院患者。所有患者均经临床确诊为肝硬化EVB。诊断依据参考2000年西安第十次中华医学会传染病与肝病学分会、寄生虫病学分会联合修订的肝硬化诊断标准[5]。对符合上述条件且具有完整住院资料的患者分别于3个月、12个月进行随访，并进一步排除其他意外死亡者及非肝硬化相关疾病，最后41例纳入研究，男24例(58.5%)，女17例(41.5%)，平均年龄(56.17±10.01)岁；31例乙型肝炎后肝硬化，3例酒精性肝硬化，1例乙型肝炎合并丙型肝炎后肝硬化，1例酒精及乙型肝炎后混合性肝硬化，2例血吸虫病性肝硬化，3例隐源性肝硬化。

1.2 方法

1.2.1 内镜硬化治疗：所有患者入院后给予禁食、卧床休息、吸氧、心电血压监护，抑酸、止血、降低门静脉压力、维持水电解质代谢及酸碱平衡等，血压>90/60 mm Hg，血红蛋白>70 g/L时，行急诊EIS：发现曲张静脉后，确定出血的静脉或可能出血的静脉，在改良三腔管牵引下，从食管齿状线上2～3 cm开始，每次注射3～5点曲张静脉血管内注射，每点注射2～10 ml 1%乙氧硬化醇，平均用量约40 ml。如出现视野不清晰，出血量大，应行血管旁或静脉内注射在小弯侧齿状线上方1～3 cm处[6]。术后常规静脉滴注抗生素3～5 d。EIS术后1、3、6个月复查胃镜。

1.2.2 评分方法：各评分模型的计算基于患者入院1 d内的各项血液检验结果、症状及体征 (如血清白蛋白、总胆红素、肌酐、钠、INR)，各血液检验结果均由同一实验室完成。MELD=9.6×In(肌酐mg /dl )+3.8×In(胆红素mg/dl)+11.2×In(INR)+6.4×病因[7]；MESO指数=(MEID评分/SNa mmol/L)×10[3]; MELD-Na=MELD+1.59×(135-Na), 同时计算CTP评分。运用曲线下面积(AUC)及受试者工作曲线(ROC)比较MELD评分、MESO指数和CTP评分判断EVB患者急诊EIS预后的价值。

1.3 统计学方法统计分析采用SPSS 13.0软件，计数资料用χ2检验，计量资料用独立样本均数t检验，相关性分析用Spearman秩相关检验，AUC采用Z检验。AUC计算和比较及最佳临界值计算采用MedCalcv 9.4.1.0进行。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存组与死亡组临床特征比较选取41例肝硬化EVB患者，随访3个月有5例患者死亡，随访1年有12例患者死亡，其中2例死于肝性脑病、1例肝肾综合征、5例上消化道出血、4例其他肝硬化合并症。随访3个月、1年，死亡组MESO指数、MELD、MELD-Na、CTP评分均高于生存组，两组比较,差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。 41例患者MESO指数与CTP评分呈正相关(r=0.441,P=0.001)，与MELD评分呈正相关(r=0.982,P=0.000)。

表1 随访3个月及1年患者的临床特征

Tab 1 The clinical features of patients followed up for 3 months and 1 year

性别(男/女)年龄(岁)胆红素(μmol/L)肌酐(μmol/L)INR血清钠(mmol/L)CTP评分MELD评分MELD-Na评分MESO指数随访3个月 生存组21/1555.18±10.0920.12±9.0581.09±12.411.37±0.20138.43±1.708.57±0.909.60±1.665.3±1.400.49±0.11 死亡组3/258.00±11.0736.73±9.17105.21±13.92.19±0.21127.61±2.199.62±1.0117.03±1.5217.5±1.101.34±0.10 P值0.9780.7010.0040.0150.1180.0030.0180.0010.0010.000随访1年 生存组14/1056.10±10.1419.80±8.5181.46±19.071.40±0.17137.18±1.978.53±1.019.01±1.605.30±1.301.26±0.15 死亡组7/556.85±9.8528.13±9.3194.71±20.621.86±0.13132.52±1.989.28±1.0314.12±1.1214.30±1.300.36±0.09 P值0.0480.9780.0280.0810.0010.0460.0290.0010.0010.000

注：INR为国际标准化比率。

2.2 MESO指数、MELD及CTP评分分辨度的比较绘制ROC曲线，MESO指数、MELD、MELD-Na和CTP评分对3个月预后评估的AUC分别为0.917、0．857、0.854和0．786，95%CI分别为0．884～0.978、0.734～0.947、0.729～0.943和0.614～0.908(见图1)；对1年预后评估的AUC分别为0.885、0.835、0.829和0.746，95%CI分别为0.779～0.991、0.687～0.981、0.684～0.978和0.542～0.932(见图2)。MESO指数对3个月和1年的AUC均大于MELD-Na、MELD和CTP评分，分辨度与AUC呈正比，提示在数值上MELD-Na、MELD及CTP评分分辨度低于MESO指数，但差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 CTP评分、MELD评分及MESO值判断3个月预后的ROC曲线；图2 CTP评分、MELD评分及MESO值判断1年预后的ROC曲线

Fig 1 CTP score, MELD score and MESO value to judge the prognosis of ROC curve in 3 months; Fig 2 CTP score, MELD score and MESO value to judge the prognosis of ROC curve in 1 years

2.3 各模型评估患者预后的最佳临界值根据ROC曲线及尤登指数(Ⅵ)，CTP、MELD、MELD-Na及MESO判断患者3、12个月预后时的最佳临界值见表2。所有患者按MESO指数临界值分组，MESO指数9例>0.9，3个月4例死亡 (病死率44．4%)，1年死亡7例(病死率77．8%)；MESO指数≤0.9者32例，1例3个月死亡 (病死率3.13%)， 1年5例死亡 (病死率15.63%)。MESO指数>0.9者和≤0.9者，3个月和1年生存率比较，差异均有统计学意义(P值分别为0.003和0.001)。

表2 各模型判断患者3、12个月预后的最佳临界值(灵敏度、特异度) (%)Tab 2 The optimal critical value (sensitivity, specificity) of the 12 and 3 months prognosis of the patients in each model (%)

模型3个月12个月CTP9.00(70.0,81.6)9.00(62.5,79.5)MELD13.40(80.0,61.5)13.10(87.7,78.3)MELD-Na16.20(61.9,92.8)13.60(55.1,88.0)MESO0.90(90.0,80.9)0.90(87.7,78.3)

3 讨论

肝硬化失代偿期患者的常见死因之一是肝硬化EVB，病情重，预后差。EIS是终止EVB的有效方法之一，止血率为74%～98%[1]，应用于临床后，病死率明显降低。而如何在EIS术前及术后准确评估患者预后，以及建立一个行之有效的术前筛选指标一直是困扰临床医师的一个问题。目前，绝大多数学者采用CTP来评价肝硬化患者肝功能储备、手术风险及预后，但CTP评分主观性较强、区分力有限、缺少肌酐等影响预后的重要指标等，MELD及MELD基础上的衍生模型可更精确地评估患者预后。自2002 年起美国器官共享联合网络(United Network for Organ Sharing, UNOS)对供肝分配的优先权应用MELD评分系统来决定[8]。但有学者[9]指出,在MELD 公式里对于并发症的任何相关指标都没有涉及, 这对其预测能力产生影响，所以，血清钠水平联合MELD 评分的应用可提高其预测的准确性被越来越多的学者所肯定。

有学者[3,10]指出低钠血症和MELD与门脉高压密切相关，是评价肝硬化预后的两个重要指标。门静脉压力愈大，MELD评分越高。王乔等[10]证实，肝硬化患者的MELD评分分值越高，血清钠水平越低，与其他指标如血清胆固醇、血小板、白蛋白等相比，血清钠水平是对患者预产生影响的较为准确因子。因此，血清钠水平联合MELD 评分的应用可提高其预测的准确性被越来越多的学者所肯定。在此基础上，利用MELD评分与血钠比值，王洪宾等[3]发现了MESO指数概念，并提出肝静脉压力梯度与该指数呈显著正相关。诊断试验的准确性可通过ROC曲线下面积来反映。诊断准确性为中等，ROC曲线下面积为0.7～0.9；ROC曲线下面积在0.9以上时诊断准确性较高。本次研究中，利用MESO指数判断3个月和1年患者生存预后的ROC曲线下面积分别为0.917、0.885，分别大于相同回访时间段MELD-Na、MELD、CTP评分的值,说明在判断患者3个月和1年死亡风险方面准确性较好。YI为反映诊断试验真实性的综合指标，YI=灵敏度+特异度-1，可以综合反映灵敏度和特异度，诊断试验中多以YI最大为原则确定最佳临界值[11]。慢性肝病患者的预后和肝脏储备功能可通过CTP 评分得出准确反应。它对手术风险的评估及肝硬化预后有重要意义, 但CTP 评分存在主观性, 具有一定的局限性，本研究中，评估3个月和1年MESO指数的最佳临界值均为0.9，当MESO指数>0.9时表明患者3个月和1年死亡风险显著增高，进一步对中期和短期死亡率的预测能力作一证实。

综上所述，判断行急诊EIS肝硬化EVB患者3个月、12个月预后方面MESO指数的准确性较高，有效判断患者死亡风险，临床上具有一定的意义。

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(责任编辑：王全楚)

Value of end-stage liver disease model score/the value of blood sodium ratio in the prognosis of endoscopic sclerotherapy for the cirrhosis esophageal varices rupture and bleeding

CHEN Kangbu1, ZHANG Jinping2, LI Yuehuan1

1.Department of Gastroenterology, Wuzhou Red Cross Hospital, Wuzhou 543002; 2.Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, China

Objective To assess the survival predictive value of the end-stage liver disease model score/sodium ratio (MESO index) in the endoscopic sclerotherapy (EIS) for cirrhosis esophageal varices rupture and bleeding (EVB).Methods Forty-one patients who had a complete follow-up data, first occurred liver cirrhosis EVB and received emergency EIS, were analyzed retrospectively. The blood sodium ratio (MESO index), MELD-Na, end-stage liver disease model (MELD) and CTP rating value of each case were calculated severally on the day of admission. The correlation of MESO index with MELD-Na, MELD, Child-Turcotte-Pugh (CTP) score was analyzed. The accuracy of above models in the prognosis of determining emergency EIS patients was evaluated by receiver operating curve (ROC) and area under the curve (AUC). The best critical value was obtained that each model determined the patients’ prognosis death risk.Results Within the follow-up 3 and 12 months, there was no significant difference in age and gender between survival and death patients (P>0.05). Within follow-up 3 months, there were 5 cases death among 41 patients, MESO index was 1.34±0.10 in death group and 0.49±0.11 in survival group; within the follow-up one year, there were 12 patients death, MESO index was 1.26±0.15 in death group and 0.36±0.14 in survival group, the differences of both had statistical significance (P<0.05). TheROCcurve area which was evaluated within 3 months prognosis under the influence of MESO index, MELD, MELD-Na and CTP score were 0.917, 0.857, 0.854 and 0.786, respectively. In terms of one-year prognosis, theROCcurve area were 0.885, 0.835, 0.829 and 0.746, respectively. But the difference had no statistical significance (P>0.05). The optimal critical value of MESO index had a higher death risk judgment value. When judged the prognosis of patients, the MESO, MELD and MELD-Na of models whoseROCcurve area value was more than 0.800 within 3 months were 0.917, 0.857 and 0.854, respectively. Within 12 months, the MESO, MELD and MELD-Na were 0.885, 0.835 and 0.829, respectively.Conclusion MESO index is higher, death risk is more greater. It has a good accuracy in the judgment of cirrhosis EVB patients who are conducted with emergency EIS within 3 months and one year prognosis.

End-stage liver disease model; Cirrhosis; Esophageal varices; Prognosis

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.09.014

R575.2

A 文章编号：1006-5709(2016)09-1018-04

2015-11-13