新事件相关电位诊疗干预技术在精神分裂症社区防治预警康复中的推广应用——附10家推广单位资料分析

上海市精神卫生中心精神科＊ 宋立升 杨卫敏 李春波 陈美娟＊＊ 禹顺英 吴国君 易正辉 谢帆

胡国芹 张毅 沈辉 杨献红

复旦大学附属华山医院精神科 施慎逊

同济大学附属同济医院精神科 陆峥

上海市精神卫生研究所神经生理室 陈兴时

中国人民解放军第二军医大学医学心理系 唐云翔

上海市闸北区精神卫生中心精神科 吴荣琴 徐璐 唐佳琳

上海民政第三精神卫生中心精神科 刘群

上海市黄浦区精神卫生中心精神科 刘清 赵亮 徐敏曦

中国人民解放军第91医院精神科 甘景梨

河南省精神病医院精神科 穆俊林

山东淄博市第五人民医院功能科 宗文斌

金华市第二医院功能科 胡若笑

苏州广济医院精神科 殷光中 杜向东 杨建功

新事件相关电位诊疗干预技术在精神分裂症社区防治预警康复中的推广应用
——附10家推广单位资料分析

上海市精神卫生中心精神科＊ 宋立升 杨卫敏 李春波 陈美娟＊＊ 禹顺英 吴国君 易正辉 谢帆

胡国芹 张毅 沈辉 杨献红

复旦大学附属华山医院精神科 施慎逊

同济大学附属同济医院精神科 陆峥

上海市精神卫生研究所神经生理室 陈兴时

中国人民解放军第二军医大学医学心理系 唐云翔

上海市闸北区精神卫生中心精神科 吴荣琴 徐璐 唐佳琳

上海民政第三精神卫生中心精神科 刘群

上海市黄浦区精神卫生中心精神科 刘清 赵亮 徐敏曦

中国人民解放军第91医院精神科 甘景梨

河南省精神病医院精神科 穆俊林

山东淄博市第五人民医院功能科 宗文斌

金华市第二医院功能科 胡若笑

苏州广济医院精神科 殷光中 杜向东 杨建功

目的：引进并应用新事件相关电位（ERP）诊疗新技术，在上海及全国10家单位临床精神分裂症复发风险预警评估中进行推广。方法：对上述10家单位，累计764例初发和复发精神分裂症申请ERP检查患者的P300、MMN、P50、N400和CNV等诱发电位结果进行定性分析，分析初发和复发其异常检出率。结果：1. 本组初发精神分裂症P300、MMN、P50、N400、CNV的平均异常检测率分别为51.0%、48.5%、61.2%、53.7%和59.4%。2.本组复发精神分裂症P300、MMN、P50、N400、CNV的平均异常检测率分别为57.7%、57.7%、67.7%、58.9%和70.1%。结论：P300、MMN、P50、N400和CNV组成的新ERP诊疗干预技术在精神分裂症社区防治预警康复中有推广价值。

精神分裂症；新兴诊疗干预技术；社区防治；预警；新事件相关电位；推广研究

目前精神分裂症（schizophrenia，SZ）的诊断主要是以临床症状学诊断为主，缺乏生物学标志物的生物学诊断[1]。而SZ复发是当前临床的研究重点和难点，年复发率达到20%[2]，因此探索新兴的SZ诊疗干预技术就显得尤为重要。事件相关脑电位（event related potentials, ERP）是近年较受重视的国际脑电生理新兴诊疗干预技术[3]。我们前期在首发SZ患者随访研究中初步找到了与SZ疾病相关的脑电生理证据[4]。因此本研究试图从上述ERP中选择P300、失匹性负波（Mismatch Negativity，MMN）、P50、N400和 关 联 性 负 变（contingent negative variation，CNV）5项技术组成新ERP，并联合上海和国内10家单位，对临床SZ复发风险预警上（初发和复发的SZ进行检测）进行评估并推广研究。

资料与方法

一、研究对象

10家单位3年内收集到SZ患者764例，其中初发患者128例及反复SZ发作患者636例。每单位具体病例数见表1～3中。入组对象家属均签署知情同意书。

入组标准：1）符合美国精神疾病诊断标准（DSM-IV）“SZ”诊断标准；2）汉族； 3）年龄：18-60岁；4）初中以上文化程度；5）符合Csernansky 等的SZ复发标准；6）排除器质性疾病所致精神障碍、药物或酒精所致精神障碍及其他精神疾病患者。

复发标准：按Csernansky 等应用阳性和阴性症状评定量表（PANSS）为主要工具评估复发，复发的标准为：PANSS总分增加＞25%；或临床总体印象评定（CGI）-病情变化（I）＞6分（明显恶化）；严重自伤或毁物；明显自杀或伤人意念；且持续时间＞1周。

二、推广工具：建议并统一刺激标准如下[4-6]。

P300和MMN：MMN刺激采用纯音“Oddball”诱发模式：标准刺激为500 Hz、80 dB的纯音，出现概率为0.8；偏差刺激为2000 Hz、85 dB的纯音，出现概率为0.2、刺激间隔1s。一轮测试中2种刺激出现的总数为200次。共进行两轮试验。第一轮不要求被试者默记偏差刺激，为MMN测试。第二轮要求被试者默记偏差刺激的次数，为P300测试。

P50：采用条件-测试P50范式，该范式由一对条件刺激（S1）和测试刺激（S2）组成。S1是第一个刺激，通常可以诱发出显著的P50电位；S2的物理特性与S1完全等同，在S1后给出，大脑对S1的反应会抑制其对S2的反应，因此S2诱发出的P50电位通常很小。应用P50的S2波幅与S1波幅的比值（S2/S1波幅比值）的评估SG。64对S1-S2通过耳机呈现给受试者。S1和S2为85 dB短音，持续时间为0.1 ms，S1和S2之间的间隔（inter-stimulus interval，ISI）为500 ms，上一对S1-S2和下一对S1-S2之间的间隔为10 s。

N400：本作业由38个汉语句子组成刺激，分成两组。两组中23句为语义一致（匹配），15句为语义不一致（非匹配）。

CNV：由Sl和S2组合而成，Sl为短音刺激，属于提示信号。接受到Sl后，开始期待S2的出现，一旦接受到S2后立即作出反应。

三、技术标准

头皮电极按国际10-20系统放置，并以两乳突作为参考电极。环境等技术均严格达到中华医学会全国脑电图及临床神经生理学会原订标准[6]。

读谱标准：由于在病理情况下，ERP潜伏期、时程数值延迟或前移、波幅升高或下降、面积增大或缩小均有辅助诊断价值，因此我们提出：在结合临床及其他检查的基础上，以均数加减1个标准差为异常界限。

结 果

一、764例初发和复发精神分裂症P300比较，见表1。

表1 764例初发和复发精神分裂症P300比较

单位 临床类型 例数（例） 正常 异常 总计 异常检出率山东淄博市第五人民医院 初发SZ 45 21 24 45 53.3%复发SZ 98 35 63 98 64.3%金华市第二医院 复发SZ 74 40 34 74 45.9%苏州广济医院 复发SZ 105 43 62 105 59.0%

本组初发SZ P300异常检测率分别为48.0%～53.3%。本组复发SZ P300的异常检测率分别为52.4%～70.5%。

二、723例初发和复发精神分裂症MMN比较，见表2。

表2 723例初发和复发精神分裂症MMN比较

本组初发SZ MMN异常检测率分别为40.0%～55.6%。本组复发SZ MMN的异常检测率分别为44.6%～73.1%。

三、441例初发和复发精神分裂症P50比较，见表3。

表3 441例初发和复发精神分裂症P50比较

本组初发SZ P50异常检测率分别为56.9%～66.7%。本组复发SZ P50的异常检测率分别为61.9%～70.5%。

四、369例初发和复发精神分裂症N400比较，见表4。

表4 369例初发和复发精神分裂症N400比较

本组初发SZ N400异常检测率分别为51.7%～55.6%。本组复发SZ N400的异常检测率分别为55.6%～61.0%。

五、441例初发和复发精神分裂症CNV比较，见表5。

表5 441例初发和复发精神分裂症CNV比较

本组初发SZ CNV异常检测率分别为53.4%～68.9%。本组复发SZ CNV的异常检测率分别为60.3%～76.5%。

讨 论

一、SZ是一组高复发的疾病，大量研究结果表明，在不连续用药或用安慰剂治疗情况下，年复发率高达60-75% ，在常规治疗条件下，年复发率为40% ，在提供了最佳药物治疗方案（对药物使用有很强的监管）以及广泛的心理社会支持下，年复发率降至20%[1,7]。SZ复发，无论是对患者，还是对其家属，都是灾难性的，患者再次受到疾病的折磨，其家属也因之担忧和害怕。疾病的复发，也极大地挫伤了患者及其家属的治愈信心，影响他们对治疗的依从性，甚至因丧失信心而放弃治疗。

因此建立与SZ复发相关的风险预警评估系统，早期对可能存在复发风险进行预警，早期识别复发及预防复发，从而降低复发率，降低住院率，恢复社会功能有重要的临床意义[1]。而ERP是近年较受重视的国际脑电生理新兴诊疗干预技术，在SZ中探索其诊疗效果有重要的科学及临床意义。但目前国内外尚没有有关复发风险预警评估系统的ERP研究。

二、关于读谱标准：目前ERP 如同脑电图、心电图、B超和脑血流图一样，是一项独立的临床检查新项目，我们面临的问题是必须建立一套严密的读谱标准[3]。本文P50最近已进入精神科临床。P50所得结果较客观，不受患者合作与否限制，且重复性好，对于对于精神科临床较为适用。一个理想的检查方法应对疾病有较高特异性，很少出现假阳性，并且经济、省时、简便、无痛无害，在目前的ERP 中，唯有P50基本上达到了这一要求[9]。现在读谱中有时过分强调临床，这些人为因素，这些先入为主的印象，容易引起假阳性及假阴性。故我们提出读谱时应采取双盲法（即不知病人姓名、性别、年龄、诊断及其他相关检查结果），打出初步报告后方可与临床资料比较。另外，我们既要避免过于肯定或否定的结论，也要避免含糊不清、模棱两可的结论。当然，对作司法鉴定SZ患者的ERP 的被检者，更应慎之又慎，结合案情加以制定。

三、SZ的异常ERP，本文对764例的总结已成为国内外资料中较大一组的报告。本组初发SZ P300、MMN、P50、N400、CNV的平均异常检测率分别为51.0%、48.5%、61.2%、53.7%和59.4%。本组复发SZ P300、MMN、P50、N400、CNV的平均异常检测率分别为57.7%、57.7%、67.7%、58.9%和70.1%。这与国内外同道报道类似[1,3,8,9]。以往来作ERP 检查者，有些是因为对临床诊断属于器质性或机能性疾病一时不能确立，而有些则属于某些医师的诊疗思维习惯。最近两年来，针对这个课题，更多的是为了提高医疗质量而开的常规性检测，即在上海及全国10家单位临床精神分裂症复发风险预警评估中进行推广。对于这些异常的ERP，除了P50和P300外，我们认为ERP 的病理波型在一般情况下不是疾病本身的标志，而是这种疾病所引起的脑功能改变的标志。在某些不同病因作用下，不同疾病的脑功能改变可以是相似的，因而可具有相似的ERP改变。反之，病因虽相同，但被检者的脑功能状态和病程不同，ERP 的改变也可以完全不同。

由于ERP 异常的程度只能反映脑功能改变的程度，而改变的程度和病理改变的程度不一定成比例。故ERP 异常程度不一定反映病变本身的程度[10]。另一方面，ERP的异常与临床的表现并非完全一致。如神经症等应用ERP检查是不易发现的，反之临床上有功能障碍的病者，如脑功能有良好的代偿作用，也可产生正常ERP。而且正常与病理ERP 之间有一定的重叠性，往往不易划分一个清楚的界线。这一点，临床医师在参考ERP 结果时，对上述情况必须有一个清醒的了解。当然对被检者同时作多项ERP检查，有时确能弥补这一不足。

本次研究聚焦ERP诊疗新技术，联合本市及外省10家医院试点进行临床推广。应用上述新技术以及多家医院检测资料的比对，为指导今后本病控制的早期发现、早期干预、合理用药、提高疗效和预防复发等提供证据。这样的尝试，则有望提高SZ诊治预警在基层的总体水平。

通过本课题我们认为：P300、MMN、P50、N400和CNV组成的新ERP诊疗干预技术在精神分裂症社区防治预警康复中有推广价值。本课题组在国内成果推广和人才培养上做了大量工作，已在国内10家医院推广应用。促进社会进步，保障人民健康。全国有1000余家精神病专科医院及上千家心理咨询门诊，另有数千个应用脑电技术的相关临床科室及心理生理基础研究机构。因而本课题进一步推广后，可产生突出的社会和经济效益。

1 陈兴时. 脑电生理学//沈渔邨. 精神病学. 第5版. 北京：人民卫生出版社, 2009：187-205.

2 闫丽琼，李占江. 精神分裂症复发征兆及其评估工具的研究．临床精神医学杂志，2008, 18（4）：277-278．

3 张明岛，陈兴时. 脑诱发电位学. 第2版. 上海： 上海科技教育出版社, 2001：219-253.

4 陈兴时, 徐一峰, 唐云翔. 脑电生理学技术在精神分裂症中的应用：现状、发展与展望. 中华医学杂志, 2010, 90（29）：2017-2019.

5 Bebbington PE, Craig T, Garety P, et a1．Remission and relapse in psychosis：operational definitions based on casenode data．Psychol Med, 2006, 36（11）： 1551-1562．

6 中华医学会全国脑电图及临床神经生理学会. 脑电图描记的最低要求. 脑电图学与神经精神疾病杂志，1990，6（1）：64-66

7 马永兴, 俞卓伟. 现代痴呆学. 北京：科技文献出版社，2008：1109-1123.

8 Debruille JB, Kumar N, Saheb D, et al. Delusions and processing of discrepant information： An event-related brain potential study. Schizophr Res, 2007, 89（2）：261-277.

9 刘名顺. 现代实用脑电地形图学. 第1版. 北京：中国科学技术出版社, 2013：37-41.

10 Polich Jed. Detection of change： event-related potential and fMRI findings. Massachusetts： Dordrecht：Kluwer Academis. 2003： 101-122.

（2015-11-23收稿）

APPLICATION AND PROMOTION OF DIAGNOSIS AND INTERVENTION EVENT-RELATED POTENTIAL TECHNIQUES IN THE SCHIZOPHRENIA'S PREVENTION ,EARLY WARNING AND REHABILITATION IN COMMUNITY——ATTACHING DATA OF 10 MEDICAL INSTITUTIONS

Lisheng Song，Weimin Yang, Chunbo Li, Meijuan Chen, Shunying Yu, Guojun Wu, Zhenghui Yi, Fan Xie, Guoqin Hu，Yi Zhang, Hui Shen,Xianhong Yang , Shenxun Shi, Zheng Lu, Xingshi Chen, Yunxiang Tang, Rongqin Wu, Lu Xu, Jialin Tang，Qun Liu , Qing Liu, Liang Zhao, Minxi Xu, Jingli Gan, Junlin Mu, Wenbin Zong, Ruoxiao hu, Guangzhong Yin, Xiangdong Du, Jiangong Yang
Department of Psychiatry, Shanghai Mental Health Center, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200030, China

Objective：To generalize the new diagnosis technology application of event-related potential （ERP） in the assessment of schizophrenia relapse risk in 10 medical institutions. Methods:Analyzing the 764 patients' P300， MMN, P50， N400and CNV qualitatively in these 10 medical institutions and the primary and recurrent abnormal detection rate of patients with schizophrenia.Results:（1） The average abnormal detection rate of P300， MMN， P50， N400，CNV in first-episode schizophrenia in our group were respectively 51.0%, 48.5%, 61.2%, 53.7% and 59.4%. （2）The average abnormal detection rate of P300， MMN, P50,N400, CNV in relapse schizophrenia in our group were respectively 57.7%, 57.7%, 67.7%, 58.9% and 70.1%.Conclusion:The new technology which consists of P300，MMN，P50，N400and CNV has generalizing value In the schizophrenia's prevention ,early warning and rehabilitation in community.

schizophrenia；new diagnosis and intervention technology；community prevention；early warning；new event-related potential；generalizing study

* 邮政编码：200030

** 通讯作者

10.3969/j.issn.1672-0458.2016.02.001

上海申康医院发展中心新兴前沿技术项目（编号：SHDC12013116）；申康市级医院适宜技术联合开发推广应用项目（编号：SHDC12012234）；上海市科委医学引导项目（编号：15401934300）；上海市科委13市生药（编号：134119a2502）