损伤控制外科在重症高处坠落伤患者急诊救治中的效果观察

王定淼, 朱金荣, 陈勇, 钱晓威, 潘　阳, 邱世明

(湖北省咸宁市中心医院, 湖北 咸宁, 437100)



损伤控制外科在重症高处坠落伤患者急诊救治中的效果观察

王定淼, 朱金荣, 陈勇, 钱晓威, 潘阳, 邱世明

(湖北省咸宁市中心医院, 湖北 咸宁, 437100)

关键词:重症高处坠落伤; 损伤控制外科; 急诊救治

目前，高处坠落伤仍为急诊救治中的常见创伤，其发生率与致死率均不断升高[1]，其中重症患者经常存在持续出血与休克等表现，导致临床急救治疗难度较高[2]。损伤控制外科(DCS)主要适用于多发伤患者的急诊治疗，其中包括控制手术、重症监护与计划性再手术3项内容[3]，通过积极控制患者危重状态，促使生命体征逐渐稳定后，再给予计划性手术治疗，从而显著缓解了患者的临床风险。本研究探讨DCS在重症高处坠落伤患者急诊救治中的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年3月—2015年3月重症高处坠落伤患者114例，其ISS损伤程度评分均>16分，随机分为对照组与观察组各57例，2组患者家属均签署知情同意书。对照组中男33例，女24例；年龄21～64岁，平均(35.9±12.7)岁；闭合性损伤31例，开放性损伤26例；损伤部位为肢体26例，胸腹部24例，头颅12例，盆骨9例，脊柱8例。观察组中男31例，女26例；年龄20～65岁，平均(36.7±12.4)岁；闭合性损伤33例，开放性损伤24例；损伤部位为肢体24例，胸腹部25例，头颅14例，盆骨8例，脊柱10例。

1.2方法

对照组患者仅接受常规急诊救治措施，入院后立即监测其生命体征，辅助开展气管插管、心肺复苏以及心电监护等措施，建立2条静脉通道，根据需要补充血浆与液体，合并休克者积极进行抗休克治疗；同时，依据患者的损伤部位与程度，迅速开展外科手术治疗。观察组采用DCS急诊救治方案，内容如下。

1.2.1预控制手术：患者入院后迅速开展液体复苏，观察坠落所致创伤的位置与程度，根据实际表现开展控制手术。① 骨折处理。由于骨折而形成大动脉出血患者给予动脉结扎断血术，肋骨骨折引发结直肠损伤者开展常规基础修补术，盆骨骨折诱发膀胱与尿道损伤者行膀胱造口或尿道重建。在预控制手术完成后对骨折部位进行良好固定，以缓解相关部位再次发生损伤。② 颅脑损伤处理。立即开展头颅CT检查，明确颅内血肿位置与程度，给予穿刺减压引流术，持续监测其生命体征，而后拟定计划性手术。③ 胸腹部创伤处理。针对无生命危害的微小血管损伤行暂时性结扎，大血管损伤则立即开展修复术或暂时插管处理，断裂肠段接受局部闭合手术，胃肠系统行基础包埋处理，肝脏损伤者行结扎填塞术，胸部穿透、血气胸、心脏血管损伤者均开展一期简单修复术。单纯腹腔内损伤患者在预控制手术后仅给予腹腔暂时关闭，合并致命性胸部损伤患者在出血控制后需关闭胸腔并给予闭式胸腔引流。

1.2.2重症监护：经由预控制手术实施后将患者转入ICU室，立即开展常规重症急诊救治措施，采用空气加温与复温毯等设备维持机体正常体温，待体温恢复正常水平后纠正凝血功能障碍与酸中毒，调节机体代谢状况并持续进行液体补充。同时，给予合理的呼吸支持措施，吸氧浓度维持60%以下，联合应用镇痛、镇静类药物避免机体耗氧量过高。通常情况下，患者在急救1～2 d内便可成功复苏，在体温、血pH、凝血酶等恢复正常后则顺利完成该阶段救治。

1.2.3计划性再手术：通过急诊救治后患者生命体征逐步趋于稳定时再给予计划性手术治疗，主要通过二次手术开展完善预控制手术的遗留部分，计划性手术前再行全面临床复查，评估是否发生二次损伤情况，依次给予改善处理措施。

1.3观察指标

比较2组患者急救第1、2天的体温、血pH、血乳酸以及凝血酶原时间，同时记录并比较患者急诊救治后的并发症发生情况。

2结果

观察组患者在急救第1、2天的体温、血pH、血乳酸及凝血酶原时间均显著优于对照组(P<0.05)。见表1。对照组中切口开裂3例，心功能衰竭3例，肺部感染8例，急性呼吸窘迫综合征4例，总不良反应发生率为31.6%；观察组中切口开裂1例，心功能衰竭2例，肺部感染2例，急性呼吸窘迫综合征1例，总不良反应发生率为10.6%。对照组总不良反应发生率显著高于观察组(P<0.05)。

表1　2组患者急救第1、2天临床监测指标比较

与对照组比较, *P<0.05。

3讨论

意外伤害患者的损伤程度与坠落高度具有密切相关性，坠落高度越高，患者的损伤越复杂[4]。高处坠落伤患者的损伤部位较为多样，大多病例均为多发伤情况，其损伤可累及四肢、胸腹部、头颅、脊柱及盆骨等[5]。由于损伤部位与病症表现的多样性，使得临床急救难度较高，急诊室医师不仅需要立即缓解其生命体征异常情况，还需要开展针对性的损伤处理手术，极易诱发死亡等事件。DCS理念自1983年由Stone等[6]首次提出，通过对凝血障碍患者采用该种急救理念能显著降低死亡等情况的发生。通过30余年的临床发展，该种急救方式已获得了众多医务人员的认可[7]。DCS理念主要对复杂治疗方案进行有序化整合[8]，首先给予快速、简单的创伤处理，迅速缓解生理机制异常，促使其尽早复苏，待生命体征平稳后再行计划性手术治疗[9]。经过基础处置后可避免患者致命性损伤的临床风险，而后复苏处置能够避免危重症病情的恶性循环，待其机体应激储备与耐受能力良好改善后行再次手术方能获得更佳的临床效果[10]。

本研究中57例重症高处坠落伤患者均采用了DCS急诊救治方式，其实施步骤主要包括预控制手术、重症监护与计划性再手术3个阶段。预控制手术以抢救生命为基本目标，根据患者的损伤部位及程度迅速开展基础的处置措施，缓解致命性损伤对患者生命安全形成影响。重症监护阶段则以促进机体复苏为首要原则，积极改善体温，给予吸氧、扩容及通气支持，缓解凝血功能障碍与酸中毒情况，以最快速度促使患者复苏；计划性再手术则为整合治疗过程，经全面临床检查与评估后对患者首次手术遗漏问题进行补充，以全面改善患者的损伤状况。以往临床急救中“黄金1h”的创伤复苏概念尤为重要，而DCS理念也符合该项抢救观念，通过预控制手术与重症监护等措施最大限度地争取抢救时机。本组患者在急救第1、2天的体温、血pH、血乳酸及凝血酶原时间均显著优于对照组，同时其治疗过程中并发症发生率显著低于对照组，证实DCS急救在重症高处坠落伤患者中具有良好价值。

参考文献

[1]蔡贤华, 刘曦明, 谭宗奎, 等. 年龄与地面性质对高处坠落伤致伤规律及其严重度的影响[J]. 中华创伤骨科杂志, 2015, 17(5): 417.

[2]Park S, Cha J G, Lee Y, et al. Biomechanical analysis of biphasic distribution of skull injury in falls from height[J]. Forensic Sci Int, 2015, 14(19): 244.

[3]王松. 损伤控制理念在重症高处坠落伤急诊救治中的应用[J]. 中国民族民间医药杂志, 2015, 24(4): 118.

[4]McKechnie D, Fisher M J, Pryor J. A Case-control Study Examining the Characteristics of Patients who Fall in an Inpatient Traumatic Brain Injury Rehabilitation Setting[J]. J Head Trauma Rehabil, 2015, 21(19): 182.

[5]Wang H Y, Luo B, Shi H, Huang J L, et al. Relation between partial mechanical injuries and nature of death in high-falling cases: an analysis of 205 cases[J]. Fa Yi Xue Za Zhi, 2015, 31(1): 34.

[6]赵资坚, 蔡史健, 张荣臻, 等. 腹部脏器损伤合并骨盆骨折和休克患者的损伤控制治疗[J]. 中华普通外科学文献: 电子版, 2015, 9(2): 39.

[7]杨君丽, 王佳莉. 损伤控制策略在ICU中的应用及护理对策[J]. 中国医药指南, 2015, 13(7): 259.

[8]肖永静, 任雪璞, 杨民, 等. 损伤控制理念对老年重症胆管炎合并心脏舒张功能减退患者的疗效分析[J]. 河北医药, 2015, 37(9): 1414.

[9]李冬冬. 损伤控制策略在重症监护病房中的应用价值研究[J]. 临床合理用药杂志, 2015, 8(12): 180.

[10]刘建双, 朱晓雨, 郑宇芳. 损伤控制在骨科危重患者护理中的应用效果[J]. 中医药管理杂志, 2015(6): 91.

中图分类号:R 459.7

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)09-185-02

DOI:10.7619/jcmp.201609067

收稿日期:2015-12-08