七氟醚复合丙泊酚和芬太尼在表面麻醉下行小儿气管异物取出术中的应用

第四军医大学西京医院麻醉科(西安710032)　张　倩 董　辉



七氟醚复合丙泊酚和芬太尼在表面麻醉下行小儿气管异物取出术中的应用

第四军医大学西京医院麻醉科(西安710032)张倩董辉▲

摘要目的：探讨小儿气管异物急诊行支气管镜检、异物取出术的麻醉方法的安全有效性。方法：对63例气管异物患儿采用七氟醚麻醉诱导下充分的表面麻醉后，在高频通气机的辅助下，七氟醚复合丙泊酚和芬太尼的麻醉下行支气管镜检、异物取出术，记录手术过程中的BP，HR，SPO2，RR,术后苏醒时间及不良反应。结果：63例患儿在手术过程中血压及心率、脉搏氧饱和度都维持在比较稳定的状态(P>0.05)，脉搏氧饱和度均维持在95%以上。手术过程中出现患儿呛咳1例，屏气1例，加深麻醉后症状均缓解。无一例发生喉痉挛、支气管痉挛及恶心呕吐。所有患儿均在10min内苏醒，意识清楚，哭闹，苏醒后无呼吸道梗阻症状，顺利返回病房。结论：在充分表面麻醉的前提下，七氟醚吸入复合丙泊酚、芬太尼静脉麻醉在小儿气管异物取出术中的应用效果良好，手术过程平稳，同时缩短了手术时间，减少了喉痉挛/支气管痉挛及恶心呕吐等并发症的发生，能够提供满意的手术条件，是一种安全、有效的麻醉方法。

主题词异物/外科学支气管镜检查麻醉醚类/治疗应用二异丙酚/治疗应用芬太尼/治疗应用

小儿气管异物是耳鼻喉科较常见的急诊手术之一，患儿就诊时常伴有不同程度的呼吸困难、缺氧及呼吸道炎症，需急诊行支气管镜检、异物取出术。然而，患儿大多为婴幼儿，耐缺氧能力差，手术无法配合，异物取出术在气道中操作，操作刺激强，更重要的是，麻醉医生与手术医生共用同一气道，手术时间短，术后要求患儿苏醒及时，如果麻醉及手术处理不当，则会导致患儿出现缺氧、脑水肿、心律失常、心脏骤停等严重并发症，甚至导致患儿死亡[1]。因此，麻醉方法的选择至关重要。近年来我院将充分表面麻醉下七氟醚复合丙泊酚和芬太尼的麻醉方法应用于小儿气管异物取出术，取得了不错的临床效果，现分析报告如下。

资料与方法

1一般资料选择本院2013年1月至2014年8月收治的气管异物患儿63例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，无先天性心脏病及其他先天性疾病，无智障病史、无近期上呼吸道感染病史。其中男42例，女21例，年龄1～6岁，以2～3岁最多，体重8～20kg。异物种类主要包括花生仁、葵花籽、核桃仁、塑料笔帽、骨头等。异物存留时间从几分钟到几日时间不等。就诊时临床症状主要以呼吸困难和咳嗽为主。手术时间14.1±9.3min，苏醒时间5.8±2.1min。

2麻醉方法麻醉前备好各种抢救药品、各种型号气管导管、口咽导管，可视喉镜、气管切开包，吸引器。术前尽可能在保证患儿安全，不延误手术的前提下，保证患儿禁食6h，禁饮4h。为使诱导迅速，先用8%的七氟醚进行呼吸回路及呼吸囊的预充，使整个呼吸管路充满高浓度的七氟醚。患儿入室后肩下垫薄枕，并快速进行脉搏氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸(R)、无创血压(BP)的监测。同时给予面罩吸入浓度为8%的七氟醚及6L/min的氧气进行麻醉诱导，待患儿意识消失，呼吸频率变慢、无体动后，将七氟醚降至5%，氧流量降至1L/min，保留自主呼吸，此时快速建立静脉通路，并静脉给予阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.3mg/kg。采用可视喉镜，用0.5%丁卡因喷雾依次行口咽、会厌周围、声门部及声门下气管内的表面麻醉，在表面麻醉的同时进行气管环按摩，使痰液能从声门口流出，然后被吸出。如此反复进行三次，使声门及气管内充分进行表麻。待患儿呼吸平稳，节律规整，呼吸频率在20～25次/min，SpO2维持在98%～100%并无梗阻现象，插入气管镜前，静脉注射丙泊酚2.5mg,芬太尼2.5μg，将患儿头部挪至床头，头部略后仰，保持呼吸道通畅，缓慢插入气管镜后，麻醉机的螺纹管前端接一7.0气管导管接头，接头再与一段吸引器管相连，拿一个三通，三通的一端与这个吸引器管相连，一端与高频通气机相连，三通的总出口再接一吸引器管与气管镜的侧孔连接，这样就可将氧气及七氟醚一同在高频高压通气机的辅助下通过气管镜送入呼吸道。术中始终保留患儿的自主呼吸，并使呼吸道通畅，以氧流量1L/min和浓度为5%的七氟醚进行麻醉维持，麻醉减浅患儿出现呼吸频率增快、轻微体动时，追加丙泊酚2.5mg/次，芬太尼2.5μg/次。手术过程中严密监测患儿的脉搏氧饱和度和心率，当出现SpO2<80%时暂停手术，立即退出气管镜，保持呼吸道通畅，进行辅助正压通气，待SpO2上升，生命体征平稳，呼吸平稳无梗阻后再一次置入气管镜继续手术。异物取出后停止七氟醚吸入，将氧流量开大至6L/min，吸净患儿口腔内分泌物，保持呼吸道通畅，面罩吸氧，待患儿清醒，生命体征稳定，SpO2吸空气在95%以上后离开手术室。

3观察指标记录入室时( T1) 、放入支气管镜时( T2) 、气管内支气管镜探查取异物时( T3) 、清醒时( T4) 各时间点的BP、HR、RR、SpO2，术中有无发生喉痉挛或支气管痉挛、屏气、呛咳及术后患儿苏醒时间(停止麻醉用药到患儿苏醒的时间) 。

结果

患儿在吸入麻醉药诱导后血压及心率稍有下降，放入支气管镜探查时血压及心率有轻微的升高，但与入室时相比无明显差异(P>0.05)，在手术过程中，患儿的血压、心率及脉搏氧饱和度都维持在比较平稳的状态(P>0.05)，无明显的血流动力学变化，手术过程中SpO2均维持在95%以上。术中患儿出现屏气1例，呛咳1例，在加深麻醉后均缓解。无一例喉痉挛、支气管痉挛及恶心呕吐。所有患儿均在10min内清醒，意识清楚，哭闹。

附表　不同时间点(T1 T2 T3 T4)

讨论

气管异物是由于婴幼儿误食异物或食物，使其进入气管或支气管，引起患儿吸气性呼吸困难，并且随着异物在气管、支气管存留的时间延长，患儿会出现不同程度的肺炎，并伴有不同程度的缺氧和二氧化碳的蓄积。婴幼儿的生理及各器官发育不完善，呼吸系统、心血管系统及各器官代偿能力较差，耐缺氧能力更差，若不及时取出异物，解除梗阻，进一步发展会导致患儿的严重缺氧，甚至死亡。

异物取出手术过程中，外科医生气管镜的操作与患儿麻醉时呼吸通气共用同一气道，在手术过程中，既要保证患儿充分的氧供，以维持血氧饱和度，防止术中发生严重低氧血症，又要使患儿能够在血流动力学平稳的状态下，尽量松弛各个肌肉群，有效抑制气管、支气管反射，防止患儿剧烈呛咳、屏气和支气管痉挛等不良反应，以缩短取异物操作时间，减少反复刺激，并且在手术结束后，要求患儿能及时苏醒，并且苏醒彻底，同时恢复气道保护性反射，如咳嗽等，这些都对患儿的麻醉提出了更高的要求[2]。

因此，对于气管异物取出术，选择安全有效的麻醉方法，保证患儿充分供氧的前提下，最大程度地抑制咽喉、声门、气管及支气管对置入气管镜操作时的呛咳等不良反应，是该手术麻醉处理的关键。随着麻醉技术的发展，宋正川等[3]使用咪达唑仑复合瑞芬太尼应用于小儿气管异物取出术的麻醉，麻醉平稳安全。然而，目前国内外对小儿气管异物取出术的麻醉尚无统一方案或指南[4]。

七氟醚作为一种挥发性吸入麻醉剂，具有芳香气味，易于被小儿接受，其血/气分配系数为0.63，具有诱导迅速，苏醒迅速，可控性强等特点，对呼吸道无刺激，对心血管抑制小，有明显的镇痛作用和肌肉松弛作用[5]，常用于婴幼儿麻醉诱导，在小儿麻醉中具有明显的优势。

本研究结果显示：在麻醉诱导过程中，置入支气管镜前，充分的丁卡因喷雾表面麻醉可显著减轻患儿咽喉部、声门、气管和支气管的刺激及反射，术中麻醉更易于维持，且更平稳，同时减少了全麻药的用量，有利于患儿术后快速清醒。在配合七氟烷吸入麻醉后，患儿呛咳发生率减少，保留自主呼吸，减少了缺氧的风险，七氟醚松弛平滑肌，降低了气管镜置入取出的次数，利于异物的取出，减少了手术时间。

丙泊酚是一种短效静脉全麻药，具有起效快、作用时间短、可控性强、无蓄积、恢复迅速的特点，同时可抑制咽喉反射及咳嗽反射，常用于全麻诱导和全麻维持，为手术操作及气道管理提供了良好条件。丙泊酚作为除七氟醚外，用于气管异物麻醉时，最大的问题是在推注较快时其可产生短暂的循环和呼吸抑制[6]。因此，使用时注意推注的速度和剂量，一般不会发生明显的循环和呼吸抑制。

芬太尼作为一种阿片受体激动剂，是临床上常用的镇痛药，其镇痛作用较强，单次小剂量使用，并缓慢推注并不会导致其在体内的蓄积和出现肌肉僵直等副作用，且患儿苏醒后不良反应少[7]。

本研究发现：在充分丁卡因表麻，配合七氟醚持续吸入的情况下，再通过复合丙泊酚-芬太尼的麻醉方法，能够快速有效的调节麻醉深度，在保留患儿自主呼吸的前提下，能显著降低置入支气管镜时因刺激所致的心血管反应，应用丙泊酚和芬太尼的间断缓慢推注给药，补充了由于开放吸入七氟烷而致的麻醉减浅，保证了足够的麻醉深度[8]。并且多种麻醉药物复合使用，减少了每一种麻醉药物的用量，利用药物间协同作用达到满意的麻醉效果。

参考文献

[1] 杨海扣,孙红梅.盐酸戊乙奎醚用于小儿七氟醚吸入麻醉的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21(26)：2941-2943.

[2] 于海清,赵伟霞.小儿气管与支气管异物常用麻醉方法比较[J].中国实用医刊，2011，38(9)：108-109.

[3] 宋正川,李伟,吴刚. 咪达唑仑复合雷米芬太尼用于小儿气管异物取出术的麻醉[J].陕西医学杂志，2009，37(6)：720-722 .

[4]FidkowsKI, Zheng EH, Firth PG.The anesthetic considerations of tracheobronchial foreign bodies in children:a literature review of 12979 case[J].J Anesth Analg,2010,111(4)：1016-1025.

[5]张珠云,郭永正.七氟醚静吸复合全麻加眶下神经阻滞用于小儿唇裂修复术[J].临床麻醉学杂志,2008,24(6)：536-537.

[6]李军,周泓,马家骏,等.异丙酚、芬太尼与羟丁酸钠在小儿气管异物麻醉中的应用[J].中华麻醉学杂志,1998,18(2)：69-71.

[7]贺燕.芬太尼复合丙泊酚麻醉在小儿支气管异物取出术中的应用[J].临床肺科杂志,2013,18(1)：178-179.

[8] 王克满,马新,吕益峰,等.术中静脉应用利多卡因对瑞芬太尼麻醉术后疼痛的影响[J].河北医药,2012,34(4)：504-505.

(收稿：2015-02-10)

The Application of sevoflurane combined with Propofol and Fentanyl under surface anesthesia in the removal of tracheal foreign body

Department of Anesthesia，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University

(Xi’an 710032)Zhang QianDong Hui

ABSTRACTObjective：To investigate the clinical effects and safety on children undergoing removal of tracheal foreign body.Methods：Clinical data of 63 cases on children undergoing removal of tracheal foreign body were analyzed retrospectively. adequate surface anesthesia during anesthesia induction by sevoflurane, with the high-frequency jet ventilator help, sevoflurane combined with Propofol and Fentanyl in the removal of tracheal foreign body, BP, HR, RR, SpO2, anesthesia recovery times and complications were recorded.Results: the blood pressure, heart rate and SpO2 of 63 cases had a stable status during the surgery(P>0.05),SPO2was remain above 95%.no patients had laryngospasm, bronchospasm and vomiting.all the children recovery within 10 minutes, and back to the ward safely.Conclusion:under adequate surface anesthesia, the effect of sevoflurane combined with propofol and fentanyl in the removal of tracheal foreign body is perfect, it can shorten the operative time, reduce the complications, it is an effect and security anesthesia method.

KEY WORDSForeign bodies/surgeryBrnchoscopyAnesthesiaEthers/therapeutic usePropofol/therapeutic useFen tanyl/therapeutic use

【中图分类号】R649.4

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.01.009

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