老年患者结直肠侧向发育型肿瘤手术前后病理结果的对比

宋　洁　刘明庆　马坦坦　徐　红

(吉林大学白求恩第一医院,吉林　长春　130021)



老年患者结直肠侧向发育型肿瘤手术前后病理结果的对比

宋洁刘明庆马坦坦徐红

(吉林大学白求恩第一医院,吉林长春130021)

〔摘要〕目的探讨比较老年患者结直肠侧向发育型肿瘤(LSTs)的术前活检与术后病理诊断的异同。方法选取92例老年患者，经术前活检明确诊断腺瘤并伴有上皮内瘤变或癌变的侧向发育型肿瘤，并行手术治疗患者的临床资料，对切除前后的病理结果及病变形态进行统计分析。结果术前活检与术后病理诊断结果一致率为59.8%(55/92)，其中低级别上皮内瘤变腺瘤与高级别上皮内瘤变腺瘤病理诊断结果一致率比较无统计学差异(P>0.05)。本组有30例术后病理较活检病理程度加重，术后病理证实10例发生癌变；有7例术后病理较活检病理程度减轻，术后病理证实4例为非肿瘤性病变。此外，术后病理加重组与病理相同组比较，病变直径≥30 mm、大体分型、腺管开口类型3方面差异显著(P<0.05)。结论术前活检结果不能完全代表侧向发育型肿瘤的性质，需结合病变直径、大体分型、腺管开口类型三个病变特征进行准确活检，提高术前诊断率，并选择最佳治疗方案。

〔关键词〕侧向发育型肿瘤；上皮内瘤变；活检；病理；老年患者

结直肠侧向发育型肿瘤(LSTs)与结直肠癌的关系密切〔1〕。目前国内多依据术前活检病理结果制定治疗方案以及预测患者预后，但术前活检的诊断价值、影响因素、是否可全面评估病变性质并正确指导手术方案的选择值得探讨，尤其对于老年患者，提高术前活检诊断率，更有利于选择最佳的治疗方案。本文旨在比较分析LSTs术前活检与术后病理之间的差异，并探讨如何提高术前诊断率。

1材料与方法

1.1研究对象收集2009年9月至2015年6月我院内镜中心检查发现LSTs的老年患者92例。纳入标准：术前活检诊断腺瘤并伴有上皮内瘤变或癌变，后行内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜分片切除术(EPMR)、内镜黏膜下剥离术(ESD)、外科手术或联合治疗，治疗过程顺利，术后病理结果完整。LSTs病变直径是术前通过活检钳评估，完全张开的活检钳直径约0.5 cm。以脾曲为分界，将大肠分为近段结肠和远段结肠，其中，近段结肠包括回盲部、升结肠和横结肠；而降结肠、乙状结肠和直肠则为远段结肠。92例LSTs中，男49例、女43例，年龄62～87岁，中位年龄68.3岁。病变直径10～90 mm,平均(30.94±17.01)mm，近段结肠50例，远段结肠42例。大体分型：结节均一型36例，结节混合型30例，扁平隆起型15例，假凹陷型11例。腺管开口类型：Ⅱ型2例，Ⅲ-L型43例，Ⅳ型28例，Ⅴ型19例。内镜下治疗共87例：EMR治疗18例，EPMR治疗4例，ESD治疗59例，ESD联合EMR治疗6例，其中4例内镜治疗后追加外科手术；直接外科手术治疗5例。活检与手术治疗间隔从1 d到5个月不等，多数在5 w以内，其中有11例患者在外院行术前活检，并提供相应病理诊断报告。

1.2病理分类标准我院参照国际癌症研究机构2000年出版的WHO肿瘤分类标准，将轻度、轻-中度以及中度不典型增生归为低级别上皮内瘤变(LGIN )；将中-重度、重度不典型增生以及原位癌归为高级别上皮内瘤变(HGIN )；伴有癌变的病变分为黏膜内癌和黏膜下浸润癌。

1.3治疗方案根据活检病理结果，对于HGIN腺瘤、无淋巴结转移的黏膜内癌以及多次随访活检病理均为LGIN腺瘤，首先采取内镜下治疗(EMR、EPMR、ESD、ESD联合EMR)，若内镜下治疗后病理诊断为黏膜下浸润癌则追加外科手术。对于黏膜下浸润癌、伴有淋巴结转移的黏膜内癌、黏膜下注射后抬举征阴性、病变的大小或位置不适宜内镜下治疗的病变则直接采取外科治疗。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验。

2结果

术前活检与术后病理诊断完全一致率为59.8%(55/92)，见表1，表2。其中，LGIN与HGIN完全一致率分别为59.7%(43/72)、57.9%(11/19)，差异无统计学意义(P>0.05)。本组有30例术后病理较术前活检病理程度加重，术后病理证实，其中6例为黏膜内癌，5例为黏膜下浸润癌；有7例术后病理较活检病理程度减轻，术后病理证实，其中4例病变为非肿瘤性病变，炎性组织1例，增生性息肉3例。对术后病理加重组与病理相同组的LSTs的相关特征进行单因素分析，两组年龄、性别、病变位置均无统计学差异(P>0.05)，病变直径≥30 mm、大体分型、腺管开口类型均有统计学差异(P<0.05)。

表192例LSTs病变术前活检病理与术后病理结果的对比(n)

术前活检病理诊断n术后病理诊断LGINHGIN黏膜内癌黏膜下浸润癌炎性增生性LGIN7243204113HGIN193112300黏膜下浸润癌1000100合计9246316513

表2病理加重组与病理相同组LSTs的相关特征单因素分析〔n(%)〕

临床病理特征术后病理加重组(n=30)术后病理相同组(n=55)P值年龄(岁,x±s)72.4±11.166.3±12.20.441男∶女(n)14∶1630∶250.487病变直径(mm)<309(30.0)32(58.2)0.013≥3021(70.0)23(41.8)病变位置近段结肠20(66.7)28(50.9)0.161远段结肠10(33.3)27(49.1)病变大体分型颗粒均一型3(10.0)31(56.4)<0.01结节混合型17(56.7)11(20.0)扁平隆起型5(16.7)7(12.7)假凹陷型5(16.7)6(10.9)病变腺管开口类型Ⅲ～L型4(13.3)36(65.5)<0.01Ⅳ型15(50.0)11(20.0)Ⅴ型11(36.7)8(14.5)

3讨论

研究已表明，约90% LSTs的病理组织是腺瘤，HGIN的发生率约为20.9%～33.8%，黏膜下浸润癌的发生率则为2.6%～12.3%〔2～4〕。因此，LSTs术前诊断的准确性对选择治疗方案和预测老年患者的预后十分重要。既往一般认为活检是确定病变性质的金标准，但本研究结果提示术前活检与术后病理完全一致率仅为59.8%。考虑导致活检病理与术后病理差异的原因主要是：活检位置不准确、活检标本数量不合适、活检深度不够、活检与手术治疗间隔时间较长、活检时病变程度最严重的部分已被钳除、活检所致病变严重粘连，内镜下未能完整剥离，影响术后病理结果〔5〕。故中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识提出内镜下对于疑似异型增生的病变均需活检，且可根据染色、放大内镜观察的结果，针对最可疑或最典型的病变部位进行活检〔6〕。本研究表明病变直径≥30 mm是影响活检结果的重要因素。除此之外，LSTs病变中大体分型和腺管开口类型的临床病理特点也具有显著差异。Kanao等〔7〕研究显示 Vi型开口多见于黏膜内癌或浸润深度不超过1 000 μm的黏膜下浸润癌，Vn型多见于浸润深度超过1 000 μm

的黏膜下浸润癌或进展期结肠癌。故有人提出，结节混合型的大结节处(>10 mm)、假凹陷型以及V型腺管开口是高危病理的独立预测因素〔3〕。由于内镜医师尚缺乏对LSTs临床病理特征的高度重视，导致病变已进展为高危病理或黏膜下浸润，也由于活检部位不准确以及活检深度不够，导致了术前活检病理低估了病变的严重程度。

因此不能盲目进行活检及治疗，发现LSTs后须先采用0.4%靛胭脂喷洒染色后充分观察大体形态，后行放大内镜和窄带成像内镜(NBI)检查，准确观察病变大体形态和表面腺管开口类型，初步判断病变是否为肿瘤性以及病变浸润程度，尤其仔细观察结节混合型的大结节、假凹陷型以及V型腺管开口的病变〔8〕，后行术前活检，必要时可采取局部深度活检方法，不仅活检定位准确，而且可以减少活检数量，减轻活检后粘连。

目前，术前活检病理尚不能完全确定LSTs病变的性质，但术前活检病理联合病变特征对提高老年患者术前活检的准确性具有重要的作用。加强内镜医师对老年患者LSTs病变的深刻认识，尤其仔细判断病变直径、大体分型及腺管开口类型，准确地对LSTs的最严重部位进行活检，对提高老年患者LSTs治疗前后病理诊断一致率及指导选择治疗方案十分重要。

4参考文献

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5张游,令狐恩强,卢忠生,等.术前活检在胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗中的价值分析〔J〕.中华消化内镜杂志,2012;29(3):151-4.

6中华医学会消化内镜学分会病理学协作组.中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识(草案)〔J〕.胃肠病学,2014;19(9):549-53.

7Kanao H,Tanaka S,Oka S,etal.Clinical significance of type V(I)pit pattern subclassification in determining the depth of invasion of colorectal neoplasms〔J〕.World J Gastroenterol,2008;14(2):211-7.

8Zhao X,Zhan Q,Xiang L,etal.Clinicopathological characteristics of laterally spreading colorectal tumor〔J〕.PLoS One,2014;9(4):e94552.

〔2015-11-15修回〕

(编辑袁左鸣)

〔中图分类号〕R584

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1904-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.054

通讯作者：徐红(1963-)，女，教授，博士生导师，主任医师，主要从事消化道内镜下微创治疗研究。

第一作者：宋洁(1989-)，女，硕士，主要研究方向为消化内镜下微创治疗研究。