甲状腺功能对心脏再同步化治疗的影响

汪和贵　汪祥海　杨玉雯　芮世宝　柯永胜

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院心内科，安徽　芜湖　241001)



甲状腺功能对心脏再同步化治疗的影响

汪和贵汪祥海杨玉雯芮世宝柯永胜

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院心内科，安徽芜湖241001)

〔摘要〕目的观察甲状腺功能对慢性心力衰竭患者心脏再同步化治疗(CRT)的影响。方法选择29例植入CRT/CRT-D患者，根据其术前游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平分为二组：正常组(FT3>3.50 pmol/L)，低FT3组(FT3<3.50 pmol/L)，观察二组患者术后6个月心功能分级、QRS波时限、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、肺动脉收缩压(PASP)等超声心动图指标的变化；并观察二组术后FT3的变化。结果CRT术后6个月，二组患者心功能均明显改善(P<0.05)；LVEF升高，其中低FT3组术后LVEF升高更明显(P<0.05)；二组患者术后QRS波时限、LVEDd及PASP有下降的趋势。与术前比较，术后6个月低FT3组患者FT3水平显著增高(P<0.01)；正常组患者术后FT3水平与术前无差异。结论低FT3心衰患者对CRT反应不逊于FT3正常患者，其机制可能为CRT提高FT3水平，改善心功能。

〔关键词〕心力衰竭；甲状腺素；心脏再同步化

心脏再同步化治疗(CRT)已经成为慢性心力衰竭(CHF)治疗的一线治疗方法，能改善CHF患者的心功能，降低死亡率〔1，2〕。CHF时甲状腺素代谢发生变化，约30%患者表现为低三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征，即T3水平下降，而促甲状腺激素(TSH)和甲状腺素(T4)水平保持不变。研究显示甲状腺激素水平对CHF患者的预后具有一定的预测价值，是心衰患者死亡的一个独立预测因子〔3〕。T3水平降低和脑钠肽水平升高能反映心力衰竭的严重程度〔4〕。有研究〔5〕显示对CRT有反应的心力衰竭患者，术后游离T3(FT3)和FT3/游离T4(FT4)升高，但是FT3水平对CRT治疗心功能及心脏超声指标的影响如何，目前相关研究资料甚少。

1资料与方法

1.1研究对象连续收集2011年1月至2013年6月因CHF收住本院行CRT/CRT-D手术患者共35例，完成随访的患者29例纳入研究。受试者平均年龄(62.8±8.2)岁，其中男18例，女11例。CRT 植入标准：经积极优化药物治疗稳定后的心功能Ⅲ～Ⅳ 级；体表心电图QRS波时限≥120 ms。排除标准为：术前3个月内发生急性心肌梗死患者，心脏瓣膜病患者，慢性肾功能不全患者，甲状腺疾病患者。缺血性心脏病诊断标准：既往冠脉造影显示冠状动脉狭窄(1 支或多支狭窄>50%)。

1.2研究方法病史资料采集：术前收集纳入研究对象的病史资料，评定所有对象纽约心功能(NYHA)分级，进行常规12导联心电图检查、胸片及心脏彩超检测。测定QRS波时限，并根据各导联QRS波形态分为左束支传导阻滞(LBBB)、右束支传导阻滞(RBBB)及室内传导阻滞(IVCD)。心脏彩超由经验丰富的超声医师采图和分析，采用美国GE公司VIVID 7彩色超声诊断仪，至少采集连续3个心动周期，使用M型超声心动图在胸骨旁长轴切面测量左房内径(LAd)、左室舒张末期内径(LVEDd)、右心室内径(RVd)；心尖四腔切面测左室短轴缩短率(FS)和左室射血分数(LVEF，采用Simpson法)。

1.3标本采集术前患者均在清晨空腹状态下，用无菌注射器采集肘静脉血，用放射免疫法测定血清FT3、FT4、TSH水平，以及生化指标的检测。我院甲状腺激素检测的正常参考值为 FT3：3.50～6.50 pmol/L，FT4：11.50～22.70 pmol/L，TSH：0.55～4.78 μIU/ml。分组：根据患者术前FT3水平将研究对象分为2组：FT3正常组(FT3>3.50 pmol/L)，低FT3组(FT3<3.50 pmol/L)。

1.4CRT/CRT-D术过程常规穿刺左侧锁骨下静脉，首先行冠状静脉窦逆行造影，尽可能地将左室电极植入侧后静脉/侧静脉；若静脉解剖变异、起搏参数不佳或出现膈肌刺激，则可将左室电极植入心中静脉，保证左室起搏夺获；再将右室电极植入右室心尖部，心房电极植入右心耳。

1.5统计学方法采用SPSS16.0软件行t及χ2检验。

2结果

2.1基线资料本研究共入选29例CHF植入CRT患者，其中缺血性心肌病10例，非缺血性心肌病19例。根据FT3检测的水平，将CHF患者分为FT3正常组19例，低FT3组10例。两组患者年龄、性别、肾功能、肝功能、糖尿病例数、术前QRS宽度、LAd、LVEDd、RVd、LVEF、FS、肺动脉压、FT4、TSH、药物治疗(ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、利尿剂、地高辛)等均无统计学差异，见表1。

2.2CRT术后FT3水平的变化与术前比较，术后6个月低FT3组患者血清FT3水平显著增高(P<0.01)；FT3正常组患者术后FT3水平与术前无差异。见表2。

2.3两组CRT术后6个月随访结果CRT术后6个月，两组心功能均显好转(P<0.05)，LVEF升高，其中低FT3组LVEF升高更明显(P<0.01)；二组手术后QRS波时限、LVEDd及PASP 有下降的趋势(表2)。两组CHF患者CRT术后6个月，共死亡2例，为FT3正常组患者，死亡原因为心衰恶化加重。2例死亡病例中，1例植入CRT-D，患者心电图为完全性RBBB，另一例植入CRT。FT3正常组12例(63.2%)有效，FT3降低组7例(70%)有效，CRT有效率两组之间无统计学差异。

表1两组一般资料比较(x±s)

参数FT3正常组(n=19)低FT3组(n=10)P值年龄(岁)61.63±8.6865.1±7.58>0.05性别(男/女)12/76/4>0.05肌酐(μmol/L)93.08±24.4297.08±30.91>0.05糖尿病(n)21>0.05ALT(U/L)23.92±12.9121.22±11.32>0.05AST(U/L)27.40±12.6519.22±4.97>0.05缺血性/非缺血性(n)5/145/50.064心功能分级(NYHA)3.21±0.413.50±0.70<0.05QRS形态(LBBB/RBBB/其他)11/2/68/0/2>0.05QRS波时限(ms)154.79±30.11163.70±28.28>0.05LAd(mm)48.32±6.7050.40±9.65>0.05LVEDd(mm)68.31±8.9667.00±8.60>0.05RVd(mm)23.63±3.7023.60±5.42>0.05LVEF(%)31.78±8.2831.30±4.76>0.05FS(%)17.37±7.8018.60±8.69>0.05PASP(mmHg)43.69±13.9446.55±18.46>0.05FT3(pmol/L)4.16±0.543.17±0.34<0.001FT4(pmol/L)16.51±2.5818.66±3.33>0.05TSH(μIU/L)2.81±1.562.34±1.45>0.05药物治疗ACEI/ARB(n)158>0.05β-受体阻滞剂(n)136>0.05利尿剂(n)148>0.05地高辛(n)64>0.05

表2两组手术前后心功能分级、QRS时限、心脏超声指标的比较(x±s)

参数FT3正常组(n=19)术前术后低FT3组(n=10)术前术后心功能分级3.21±0.412.21±0.781)3.50±0.702.10±0.561)QRS波时限(ms)154.79±30.11147.10±23.50163.70±28.28145.66±21.51LVEDd(mm)68.31±8.9662.41±8.8567.00±8.6061.66±5.59LVEF(%)31.78±8.2838.15±7.761)31.30±4.7641.16±8.392)PASP(mmHg)43.69±13.9435.88±12.6346.55±18.4638.50±15.69

与术前比较：1)P<0.05，2)P<0.01

3讨论

CHF是各种心血管疾病心功能失代偿的临床综合征，常伴有明显的神经内分泌改变，与患者的心功能恶化程度及预后密切相关，部分CHF患者表现为低T3综合征，可进一步影响心肌功能，加重CHF。甲状腺激素水平对CHF患者的预后具有一定的预测价值，是CHF患者死亡的一个独立预测因子〔1〕。

CRT已成为CHF非药物治疗的一线选择〔1，2〕。一系列大规模临床试验证实了CRT在改善CHF患者症状，降低住院率和死亡率的卓越疗效。CARE-HF试验〔6〕显示CRT可以降低心衰患者脑钠肽(NT-proBNP)水平；Chakir等〔7〕通过动物实验研究发现CRT可以提高心肌细胞β1-和β2-肾上腺受体丰度，提示CRT可能影响CHF患者神经内分泌机制，改善心功能。

本研究发现，术前二组FT3存在显著差异，FT4和TSH无差异；低FT3组患者心功能比正常组差，与既往的研究相一致。6个月随访结果显示低FT3组患者CRT术后心功能明显改善，LVEF明显升高，且FT3水平显著增高；FT3正常患者术后心功能明显改善，LVEF升高不明显，FT3水平与术前无差异。CHF时，①患者肾血流量减少、营养状况差及肝瘀血；②患者儿茶酚胺、糖皮质激素和皮质醇分泌增加；③T3的清除率增加；④5′-脱碘酶活性下降，由T4转化为T3减少，表现为低T3综合征。低T3促进心衰的进展，可能在左室重构过程中起重要作用。Celikyurt等〔5〕研究显示CRT植入术后有反应患者，FT3和FT3/FT4显著升高，可能机制为CRT能改善CHF患者血流动力学指标，患者术后LVEF升高、肾血流改善及肝瘀血减轻。本研究结果提示CRT术后，患者FT3水平增高可能在逆转心室重构过程中起重要作用。Silva-Tinoco等〔8〕研究显示心衰患者经过传统的药物治疗，随访6个月，甲状腺功能得到改善。亦有研究显示甲状腺素在治疗心衰中的有益作用〔9〕。本研究结果提示低FT3心衰患者对CRT反应不逊于FT3正常患者，其机制可能为CRT提高FT3水平，改善心功能。

影响CRT 疗效的因素众多，FT3水平可能是其中之一。本研究入选的病例数较少，随访时间短，无法分析FT3水平对心衰患者长期预后的影响，需要大规模临床试验进一步证实。

4参考文献

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7Chakir K，Daya SK，Aiba T，etal.Mechanisms of enhanced beta-adrenergic reserve from cardiac resynchronization therapy〔J〕.Circulation，2009；119(9)：1231-40.

8Silva-Tinoco R，Castillo-Martinez L，Orea-Tejeda A，etal.Developing thyroid disorders is associated with poor prognosis factors in patient with stable chronic heart failure〔J〕.Int J Cardiol，2011；147(2)：e24-5.

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〔2014-12-29修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)

〔中图分类号〕R541.6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)08-1853-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.029

基金项目：安徽省自然基金面上项目(1308085MH116)；皖南医学院弋矶山医院重点三新项目(Z1302)

第一作者：汪和贵(1970-)，男，博士，副教授，副主任医师，硕士生导师，主要从事心脏起搏电生理研究。