恶性梗阻性黄疸合并大量腹水患者行PTCD术后双重固定引流管的效果观察

吴艳丽， 杨 慧， 杨承莲， 杜凤梅， 刘 敏

(四川省肿瘤医院肠道外科， 成都 610041)

恶性梗阻性黄疸合并大量腹水患者行PTCD术后双重固定引流管的效果观察

吴艳丽， 杨 慧， 杨承莲， 杜凤梅， 刘 敏

(四川省肿瘤医院肠道外科， 成都 610041)

目的：探讨造口袋联合引流管固定器双重固定方式在恶性梗阻性黄疸合并大量腹水患者行经皮肝穿刺胆道内引流术(percutaneous transhepatic cholangiography drainage ,PTCD)术后的临床应用效果。方法: 选取56例行PTCD术的恶性梗阻性黄疸合并大量腹水的患者，随机分为两组，每组28例。试验组采用造口袋联合引流管固定器双重固定PTCD管；对照组采用无菌纱布交叉覆盖PTCD管周并用胶布粘贴。观察比较两组患者的PTCD管周皮肤情况、PTCD管固定、引流及患者PTCD留置期间的舒适度(活动得分、疼痛及睡眠评分)等情况。结果: 试验组PTCD管周皮肤刺激性皮炎的发生率和部分脱管及完全脱管的发生率低于对照组，试验组PTCD留置舒适度高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。试验组PTCD引流打折/受压发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。结论: 造口袋联合引流管固定器双重固定方式能够降低PTCD管周皮肤刺激性皮炎的发生率，加强恶性梗阻性黄疸合并大量腹水患者PTCD管的固定，不影响PTCD的引流，提高了患者PTCD留置期间的舒适度，值得推广应用。

造口袋； 引流管固定器； 固定； PTCD术; 梗阻性黄疸； 腹水

目前临床常首选经皮肝穿刺胆道内引流术(percutaneous transhepatic cholangiography drainage,PTCD)作为恶性梗阻性黄疸患者提高生存质量的姑息治疗方法[1-3]，该方法可以起到胆道引流、减压减黄、减轻患者瘙痒、缓解消化功能紊乱、改善食欲等作用[3-6]。中晚期原发性肝癌、胆管癌、胆囊癌合并恶性梗阻性黄疸的患者常伴有重度肝功能受损，多有营养不良、血浆白蛋白降低等情况，易合并大量腹水[7]，引起PTCD管周渗漏，反复浸湿敷料，不仅降低患者舒适度，影响睡眠，还可能增加术后感染的危险和护理工作量[8-9]。此外，由于管周渗液多，胶布易出现卷边、松动，影响PTCD管的固定，甚至引起脱管。当患者活动或翻身时，如果PTCD管固定不牢，还容易牵拉管周组织而引起疼痛[10]。由此可见，恶性梗阻性黄疸合并大量腹水的患者行PTCD术后管理好管周渗液，对保持PTCD管道妥善固定，改善患者舒适度是十分有必要的。为此，笔者将造口袋联合引流管固定器双重固定方式应用于恶性梗阻性黄疸合并大量腹水行PTCD术后的患者，并与传统方法比较，取得了良好的效果，现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年5月恶性梗阻性黄疸合并大量腹水行PTCD术的56例患者，两组患者均采用多功能PTCD引流管，规格为10.2F、25cm长，引流管外接三通开关，并在三通开关远端连接无菌抗返流引流袋。纳入标准：①临床表现为恶性梗阻性黄疸；②腹部B超提示大量腹水；③单纯行经皮肝穿刺胆道内引流术；④18岁以上，全身卡诺夫斯基健康状况评分(Karnofsky Performance Status,KPS)≥70分；⑤自愿参与研究。排除标准：①术后患者意识不清楚；②合并糖尿病、骨转移或严重心、肝、肾、造血系统和神经精神疾患者。采用随机数字表法分成试验组和对照组，每组28例，分别接受两种处理。两组患者的性别、年龄、疾病情况、KPS评分和睡眠评分[11]，差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者基线水平一致，具有可比性，见表1。

1.1.2 双重固定使用的材料 1个两件式造口袋，1个引流管导管固定器，1个扎线。

1.2 PTCD管固定方法

1.2.1 对照组 采用常规固定方法：患者取右侧半卧位，用8×8cm的4层无菌纱布覆盖PTCD管周皮肤，用医用纸胶布蝶形交叉、包扎固定。当纱布敷料浸湿3/4或胶布出现卷边、松动时立即予以更换。

表1 观察组和对照组患者基线特征比较(例)

注：*χ2检验，其余为t检验

1.2.2 试验组 采用造口袋联合引流管固定器双重固定方式，具体如下：

(1)造口袋的固定：根据PTCD管径裁剪两件式造口袋底盘，所剪孔径较PTCD管径大1～2mm，将底盘与PTCD管道周围皮肤紧密贴合，并将造口袋扣上底盘。再在造口袋靠上部位剪一小孔， 使PTCD管刚好能通过，并在穿出部位用扎线紧紧捆牢，防止造口袋由于收集较多的渗漏液，将PTCD管牵拉带出，如图1红线标示。当造口袋收集管周渗液量达2/3时，及时予以排放。当造口袋底盘出现粘贴不牢时，予以更换。

图1 PTCD管周粘贴两件式造口袋并用扎线固定(箭头所示)

(2)引流管固定器的固定：采用一次性引流管固定器，将PTCD引流管中上段依次穿过引流管固定器的固定贴、简易锁扣、透明固定盘、无菌棉垫(如图2所示)，适当调整固定器位置，撕去固定贴的保护纸，平整地粘贴在PTCD引流管口的正下方腹壁，使患者站立时PTCD管道始终保持重力而引流通畅，如图3所示。当引流管固定器出现松动时，予以及时更换。

图2 引流管固定器的组成示意图

图3 PTCD管中上段用引流管固定器粘贴在患者腹壁(箭头所示)

1.3 观察指标

每天由经过培训的专业护士对患者在住院期间的PTCD管周皮肤、导管固定、导管引流、留置舒适度等情况进行统一观察和评价。

1.3.1 PTCD管周皮肤情况 根据刺激性皮炎分级[12]标准：0度(无变化)；Ⅰ度(轻度红斑)；Ⅱ度(明显红斑，斑状湿性皮炎)；Ⅲ度(融合性皮炎，凹陷性水肿)；Ⅳ度(溃疡，出血)，对PTCD管周皮肤情况进行观察记录。

1.3.2 PTCD管固定情况 包括导管无脱出、部分脱出(导管移位≤1cm)、完全脱出(导管移位>1cm)[13]等三种情况，导管脱出率=(部分脱出例数+完全脱出例数)/患者例数。

1.3.3 PTCD管引流情况 包括完全通畅、打折/受压、堵塞等三种情况，引流不畅率=(打折/受压例数+堵塞例数)/患者例数。当PTCD管道出现打折/受压时，及时解除打折和受压，当PTCD管道出现堵塞时，护士及时予生理盐水冲洗管道。

1.3.4 患者留置PTCD管的舒适情况 在患者行PTCD引流7天后，评价其留置PTCD期间的舒适度，包括下床活动的情况(活动完全不受影响5分，较少影响4分，一般影响3分，较大影响2分，完全影响1分)，采用NRS[14]评估患者活动时牵拉PTCD管道引起的局部疼痛情况，采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)问卷[11]评价睡眠情况，该量表包含主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用和日间功能障碍等7个因子，每个因子按 0、1、2、3 来计分，总分0～21分，总分≤7分认为睡眠质量较好，总分>7分认为睡眠质量较差，总分越高，睡眠质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理，两组患者PTCD管周皮肤情况和PTCD的固定及引流情况采用卡方检验，两组患者PTCD管留置舒适情况采用独立样本的t检验，检验水准α =0.05。

2 结 果

2.1 固定材料更换情况

试验组平均(2.96±0.69)天更换一次造口袋，试验组28例患者的引流管固定器均未出现松动现象，未更换。对照组平均一天更换(3.58±0.78)次纱布。

2.2 PTCD管周皮肤情况

试验组28例患者只有1例(3.57%)发生Ⅰ度刺激性皮炎，对照组28例患者有12例(42.86%)发生Ⅰ度刺激性皮炎，1例(3.57%)发生Ⅱ度刺激性皮炎，皮炎发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者PTCD管的固定和引流情况

试验组的患者PTCD脱出率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组的患者PTCD引流不畅发生率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者PTCD管固定和引流情况的比较(n=56) 例(%)

2.4 两组患者留置PTCD的舒适情况

采用造口袋联合引流管固定器双重固定的患者下床活动得分高于对照组，疼痛评分及睡眠评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者PTCD留置舒适度的比较

3 讨 论

恶性梗阻性黄疸合并大量腹水的患者行PTCD 引流术后，PTCD管周渗液量较大， 采用传统的固定方式，纱布反复浸湿，胶布易卷边，甚至松脱，降低患者舒适度，采用造口袋联合导管固定器双重固定PTCD管道，可以较好地管理管周渗液，加强固定效果。

3.1 双重固定能够有效减少PTCD管道脱落

据文献报道[15]，管道的脱出主要与固定不牢、患者睡觉时无意识地将导管拉出、局部汗液或渗出液浸湿敷料导致胶布粘性下降等有关，而恶性梗阻性黄疸合并腹水的患者，PTCD管周容易发生大量渗液反复浸湿纱布和缝线，不利于固定。采用造口袋联合导管固定器双重固定PTCD管，一方面造口袋底盘覆盖了PTCD管周，可有效避免患者不自觉地牵拉管道，同时造口袋还能及时、有效地收集管周渗漏液，解决了传统固定方式中敷料被反复浸湿、胶布卷边松脱等问题。另一方面，引流管固定器可加强PTCD管中段的固定，避免了由于造口袋收集较多的渗漏液，重力过大将PTCD管牵拉脱出。本研究中，对恶性梗阻性黄疸合并大量腹水的患者行PTCD术后采用双重固定法，发生部分脱出的仅有1例(3.57%)，没有发生引流管完全脱出的情况，而采用传统固定方式的发生脱管的有7例(25%)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。双重固定方式能够加强恶性梗阻性黄疸合并大量腹水患者PTCD管的固定，减少管道脱出。

3.2 双重固定不影响PTCD的有效引流

PTCD术后最常见的并发症为胆管炎和胆道脓肿，其发生与否和引流是否充分有关，若由于管道打折/受压或堵塞，管道引流不通畅，胆汁流入腹腔将会引起胆汁性腹膜炎[16]。采用双重固定方式的患者发生打折/受压的有3例(10.71%)，对照组有1例(3.57%)，但差异无统计学意义，两组均未发生堵管。经回顾分析发现，采用双重固定法引起的引流管打折/受压引流不通畅，主要是因为引流管固定器粘贴位置不当，引流管固定器与造口底盘间的PTCD管预留的长度过长或刚好绷直，使患者在行走时管道被牵拉或形成角度，导致引流管打折引起的。因此，在使用双重固定式时，一定要特别注意将引流管固定器粘贴在PTCD管口垂直向下10cm左右的腹壁处，粘贴前还应注意适当拉动一下管道，给PTCD管预留一定的活动空间，不能刚好绷直固定或预留过长，以免影响PTCD的引流。总之，与传统的方法相比，双重固定不影响PTCD的有效引流，按照以上注意事项操作能更有效地发挥引流作用。

3.3 双重固定能够改善患者PTCD留置期间的舒适度

恶性梗阻性黄疸合并大量腹水的患者，由于腹压较高，PTCD管周围渗漏量较大，采用传统固定方式，难以有效管理管周渗液，易反复浸湿敷料，平均一天更换(3.58±0.78)次纱布，患者管周皮肤长期接受潮湿刺激，使患者感觉不舒适，如本研究所示，对照组患者的刺激性皮炎发生率高于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。另一方面由于缝线、胶布反复浸湿后易松动，使PTCD管固定不牢，增加患者在下床活动或床上变化体位时担心引流管脱出或害怕牵拉管道引起疼痛的心理压力，而影响睡眠[17]。采用双重固定方式的患者带管下床活动得分平均为(3.21±0.57)分，对照组为(2.25±0.70)分，高于对照组，差异有统计学意义，采用双重固定方式的患者疼痛得分平均为(0.89±0.50)分，睡眠得分平均为(4.43±0.84)分，对照组分别为(1.32±0.48)分和(6.68±0.86)分，低于对照组，差异均有统计学意义。由此可见，采用双重固定方式的患者，相对对照组，在留置PTCD管道期间，认为PTCD管道对自身的活动影响更小，因活动时牵拉管道引起的疼痛感更轻，睡眠受到的影响也更小，有效改善了长期留置PTCD引流管患者的舒适度。

综上所述，造口袋联合引流管固定器双重固定方式不影响PTCD管的引流，能够降低PTCD管周皮肤刺激性皮炎的发生率，加强恶性梗阻性黄疸合并大量腹水患者PTCD管的固定，减少脱管，提高了患者PTCD留置期间的舒适度，值得临床推广应用。

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The Effect of Dual Fixed Application in the Patients with Malignant Obstructive Jaundice combined with Ascites after PTCD

WuYanli， Yang Hui， Yang Chenglian， et al

(TheDepartmentofIntestinalSurgery,SichuanCancerHospital，Chengdu610041，Sichuan,China)

Objective： To explore the effect of colostomy bag combined with drainage tube fixator after percutaneous transhepatic cholangiography drainage (PTCD) in patients with malignant obstructive jaundice combined with ascites. Methods： Fifty-six patients with malignant obstructive jaundice combined with ascites who accepted the treatment of PTCD were selected and divided into two groups randomly．In experimental group, dual fixed method with colostomy bag and drainage tube fixator was applied to fix the tube of PTCD. In control group, adhesive tape was used to fix the tube. The skin status around the PTCD tube, the fixation and drainage effect, as well as the comfort level of patients were compared. Results： The incidence of irritant dermatitis around PTCD drainage tube in the experimental group were lower than that in the control group, and the fixation effect and comfort level of patients of experimental group were higher than those of the control group(P<0.05). No statistical difference was observed of the effect of drainage between these two groups(P>0.05). Conclusion： Dual fixed application with colostomy bag plus drainage tube fixator in patients with malignant obstructive jaundice combined with ascites is helpful for reducing the incidence of irritant dermatitis around the PTCD tube, as well as improve the fixation effect of PTCD tube and enhance the comfort degree of patients.

Colostomy Bag； Drainage Tube Fixator； Fixation； Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage； Obstructive Jaundice； Ascites

2015- 11- 24

2016- 05- 16

吴艳丽(1966-)，女，四川乐至人，大学本科，副主任护师，主要研究方向：护理管理与普外科护理，伤口造口护理。

R735.7；R735.8；R473.73

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.008