P-POSSUM评分在预测食管癌术后死亡风险中的临床研究*

熊中华， 刘真君， 唐泽君， 向明飞， 卢 松， 吴家玉， 谢天鹏

(四川省肿瘤医院·研究所， 成都 610041)

•临床研究•

P-POSSUM评分在预测食管癌术后死亡风险中的临床研究*

熊中华， 刘真君， 唐泽君， 向明飞， 卢 松， 吴家玉， 谢天鹏

(四川省肿瘤医院·研究所， 成都 610041)

目的：研究评估改良的POSSUM(Portsmouth-POSSUM，P-POSSUM)在食管癌患者术后死亡风险中预测能力。方法： 对2012年1月到2012年12月四川省肿瘤医院556例接受食管癌手术的患者进行回顾性分析，收集资料进行P-POSSUM评分，预测术后死亡发生率，与实际值进行比较，并用实际例数/预测例数(O/E值)及ROC曲线验证该评分系统的预测能力。结果： P-POSSUM评分预测的死亡发生率为5.22%(29例)，与实际的死亡发生率3.42%(19例)比较，差异无统计学意义(χ2=2.177，P=0.140)，O/E为0.66，ROC曲线下面积(AUC)为0.713，P=0.002。结论： P-POSSUM评分在食管癌术后死亡风险方面具有较好的预测能力，对临床诊治具有一定指导意义。

食管癌； P-POSSUM评分； 手术； 评估； 死亡率

食管癌是世界最常见恶性肿瘤之一，全球食管癌死亡患者中，中国占了近一半(44.5%)[1]。我院一个五年期的流行病学研究显示，首次住院的恶性肿瘤患者中，食管癌所占比例(12.08%)高居第二位，仅次于肺癌(18.14%)[2]。手术是食管癌的首选和主要治疗方案，但由于食管的解剖位置特殊，纵贯颈、胸和腹三个区域，因此食管癌手术操作难度高，对患者的创伤大[3]。虽然近年医疗技术不断发展，但该类患者术后死亡率仍相对较高。因此，在手术前客观评估手术风险，尤其是用科学方法预测死亡可能性，对选择治疗方案、指导手术和减少医患纠纷均具有重要意义。生理学和手术侵袭度评分(physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM)含12项生理学指标和6项手术学指标，是起源于普外科、最初用于判断腹腔手术风险常用评分方法[4]，后来在外科其他多个领域已得到认可和使用[5-6]。近年来该评分系统在胸外科也已开始进行研究，结果显示其对食管癌术后并发症发生率具有良好的预测能力，但缺点在于POSSUM常常过高地估计了食管癌术后死亡率，有学者报道POSSUM预测的食管癌术后30日内的死亡率达到真实死亡率的2.7倍之多[7]；本文作者在前期研究中使用POSSUM评分分析食管癌术后30日内死亡率时也发现了同样问题，预测死亡率为14.2%，而实际死亡率仅为3.3%[8]，提示POSSUM严重高估了该类手术的死亡率。因此如何提高该类患者术后死亡率预测的准确性，是目前需要解决的问题。P-POSSUM(Portsmouth-POSSUM)是改良的POSSUM评分，在原有评分系统的基础上改良了计算方法，理论上会显著提高其预测术后死亡率的准确性，已经辅助用于肝胆、胃肠和骨科等多种外科手术[7, 9-10]，但其用于食管癌术后死亡风险评估的相关研究却较为缺乏，本研究回顾性地分析了556例手术治疗的食管癌患者病例资料，引入P-POSSUM评分，评估其在预测食管癌术后死亡风险方面的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年1月1日至2012年12月31日接受手术治疗的食管癌患者共556例，男431例，女125例，男女之比为3.45:1，年龄32岁～83岁，平均年龄(62.3±8.7)岁，中位年龄62岁。根治术522例，姑息手术34例。

1.2 研究方法1.2.1 P-POSSUM评分系统 P-POSSUM评分系统由基础评分标准及预测公式组成，其基础部分标准与传统POSSUM相同，但在预测公式中各个指标所占的权重及计算方法较传统POSSUM发生了改变。基础评分标准由两部分组成，第一部分为12项生理学评分，分别为年龄、心脏体征、呼吸系统、收缩压、脉搏、Glasgow昏迷评分、血红蛋白、白细胞计数、血尿素氮、血清钠、血清钾、心电图；第二部分为6项手术严重性评分，分别为手术大小分级、手术种数、总失血量、创口污染、恶性程度及手术类型。见表1。术后死亡发生率(R)的预测公式：InR/(1-R)=-9.065+(0.1692×生理学得分)+(0.1550×手术侵袭度得分)。收集每例食管癌患者术前24小时内的生理学指标以及术后的手术侵袭度指标进行计算评分。

表1 基础评分标准

1.2.2 随访并记录食管癌患者术后30日的实际死亡数 根据P-POSSUM评分系统的要求，连续随访观察食管癌术后患者的病情变化及转归，记录术后30日内患者的实际死亡数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对结果进行分析，计量资料不符合正态分布，用中位数(P25，P75)表示，采用Wilcoxon秩和检验，计数资料用卡方或Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义，应用实际值/预测值(observe/expect，O/E值)及受试者工作特征(receiver operator characteristic curve，ROC)曲线评价P-POSSUM评分系统的预测能力，计算ROC曲线下面积(area under curve,AUC)，各切点的约登指数(灵敏度+特异度-1)，确定最佳切割点。

2 结 果

2.1 术后死亡的总体情况

术后30日内的死亡例数为19例(肺部感染或吻合口瘘导致的呼吸衰竭14例，消化道出血2例，多器官衰竭3例)。患者的一般情况见表2。

表2 患者的一般情况

2.2 死亡组与未死亡组的生理学及手术侵袭度评分结果

两组评分结果见表3，分析表明，P-POSSUM评分中的生理学因素用于评估食管癌患者死亡发生率是合适的，但手术侵袭度因素不适用于评估食管癌患者术后死亡发生率。

表3 死亡组与未死亡组的生理学及手术侵袭度评分

2.3 P-POSSUM评分预测与实际死亡发生的比较

P-POSSUM评分用于预测术后死亡发生率，预测的死亡发生率为5.22%(29例)，实际死亡发生率为3.42%(19例)，差异无统计学意义(卡方检验，χ2=2.177，P=0.140)，总体的O/E=0.66，提示P-POSSUM评分能较好地预测术后30 日内的总体死亡风险(表4)。进一步根据死亡发生率的高低进行分层统计分析，发现每层均能较好地预测食管癌术后30 日内的死亡风险。

表4 P-POSSUM评分预测与实际死亡发生例数比较

2.4 P-POSSUM评分对死亡风险的预测能力

以P-POSSUM评分系统预测的死亡率为连续资料绘制ROC曲线，AUC=0.713，P=0.002(见图1)，提示该评分方法的判别能力中等；以预测的死亡发生率为切点，计算各切点的约登指数，指数最大时，切点值为4.5%，即当预测的死亡发生率为4.5%时，其对应的灵敏度为53%，特异性为79%。

图1 P-POSSUM评分系统预测的死亡率ROC曲线

3 讨 论

食管癌是中国最常见的肿瘤之一[11-12]，尽管目前其治疗方法有了很大的发展，但手术仍然是治疗的主要方式。随着社会人口的老龄化，其手术风险也随之增高。在外科领域，为了评估各类手术的风险，准确预测术后并发症发生率和死亡率，国际上使用了多种评分系统，如急性生理学和慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)[13]、医院预后指数(HPI)和POSSUM评分系统等。其中，POSSUM评分是1991年Copeland等人在回顾既往的手术资料、并进行为期6月的前瞻性观察研究的基础上，通过Logistic回归分析，最终从62项生理和手术因素中筛选出18项与术后并发症率和手术死亡率独立相关因素，包含12项生理指标和6项手术指标，并且得出了术后并发症发生率及死亡率的相关方程式，在欧美国家应用广泛，国内外研究显示其对血管外科、普通外科、胸外科大手术等并发症发生率的风险具有较好的预测能力[14-16]。但也有研究发现该系统预测术后死亡率的能力较差，传统POSSUM评分对多种手术死亡存在过度预测的情况，其中POSSUM对肝门部胆管癌术后死亡率预测值(9.3%)是实际值(1.7%)的5.5倍[17]，一个多中心系统回顾研究中POSSUM对胰腺手术死亡率的预测值是实际值的1.5～14.3倍[18]，还有报道称POSSUM对50～70岁患者胃癌手术死亡率的预测值(8.8%)是实际值(1.1%)的7.7倍[19]。为了改善传统POSSUM系统的不足之处，包括提高对死亡率预测的准确性，不断有学者进行改良与发展，包括Whiteley等提出并修订的新的回归方程来预测术后死亡率，被称之为Portsmouth-POSSUM(P-POSSUM)，还有针对血管外科的V-POSSUM评分，针对结直肠手术的Cr-POSSUM评分等。

目前，传统的和经过改良的POSSUM评分系统已经广泛用于普外科，如肝脏、胃肠、胰腺等临床疾病[20-22]，并且已延伸至骨科、急诊外科等。尤其是经改良的P-POSSUM评分在死亡风险方面的预测能力逐渐受到重视[9,23-24]；初步看来比传统POSSUM评分具有更准确的死亡预测能力，但研究结果似乎仍然缺乏稳定性，有少数学者认为即便是P-POSSUM评分系统，仍有可能高估了术后死亡率[10]，多个研究之间的结论也不尽一致[25-27]。鉴于目前该类评分系统对死亡率的预测效果尚无定论，尤其用于食管癌这种常见肿瘤、高风险手术，术后死亡风险的相关研究极为缺乏，故作者针对P-POSSUM对食管癌手术的死亡预测能力进行探讨。

本研究将P-POSSUM评分系统应用于食管癌术后死亡风险的评分，回顾性地分析了556例接受手术治疗的食管癌患者，发现在P-POSSUM评分中，死亡及非死亡组的生理学评分比较，其差异有统计学意义，能对预后有一定的预测能力，但手术侵袭度评分两组差异无统计学意义，考虑原因可能是该评分系统最初是根据腹腔手术的特点建立，并未完全考虑到胸腔手术的特点，也没有纳入反映食管癌手术特点的重要指标。实际上，迄今为止国际上仍然没有一种始创于胸外科的手术评分系统。因此，P-POSSUM评分系统中，必要时需要将生理学评分和手术侵袭度评分分开来对待，从而使前者在预测食管癌手术死亡率时发挥主要作用。

本研究结果显示，P-POSSUM评分系统较传统POSSSUM系统预测食管癌死亡风险，准确性有显著提高。就P-POSSUM评分总体预测能力而言，在本研究中其估算的死亡发生率为5.22%(29例)，与实际的死亡发生率3.42%(19例)比较，差异无统计学意义，说明估算值与实际值较为接近。而作者早期曾进行的400余例关于传统POSSUM预测能力的研究中[8]，食管癌术后死亡例数估算值(65例)和实际值(15例)之间差异巨大。因此，综合两项研究结果，提示P-POSSUM评分系统预测食管癌死亡风险较传统POSSUM系统，准确性有显著提高。此外，本研究总体O/E为0.66，ROC曲线下面积为0.713，P=0.002，这说明，P-POSSUM评分在预测食管癌术后死亡发生率方面具有较好的能力。

根据上述研究结果，对于食管癌术前生理学得分较高，推算预测死亡风险高的患者，制定个体化治疗策略，选择最佳的治疗方案，在术前更加积极纠正各种高危因素，如血压、心肺功能、血红蛋白、电解质等，并在围手术期更加注意密切观察病情变化，或有助于减少术后死亡的发生。对于特殊的术后风险，也能与患者及其家属取得更加充分的沟通。当然，无论得分情况如何，完善的术前准备、小心谨慎的手术操作和恰当的术后治疗都是减少食管癌患者术后并发症发生和死亡的必备条件。

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Clinical Application of P-POSSUM Scoring System in Predicting Postoperative Mortality in Patients with Esophageal Carcinoma*

Xiong Zhonghua， Liu Zhenjun，Tang Zejun，et al

(SichuanCancerHospitalandInstitute,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective: The present study was designed to evaluate the ability of the Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity (P-POSSUM) to predict mortality in patients with esophageal carcinoma undergoing oesophagectomy. Methods: P-POSSUM predictor equations for mortality were applied retrospectively to 556 patients who had undergone oesophagectomy due to cancer from 1st January to 31st December 2012 in Sichuan Cancer Hospital and Institute. Observed mortality rates were compared with expected rates by P-POSSUM scoring system. Observe/expect (O/E) and ROC curve were applied to assess the ability of scoring system. Results: The observed and predicted mortality rates were 5.22% (29 cases) and 3.42% (19 cases) respectively (χ2=2.177，P=0.140). O/E was 0.66 and AUC of ROC was 0.713 (P=0.002). Coclusion: It suggests that P-POSSUM has value for predicting the risk of mortality in patients undergoing oesophagectomy.

Esophageal Carcinoma; P-POSSUM; Surgery; Evaluation; Mortality

2015- 12- 24

2016- 04- 05

*四川省卫生厅科研课题( 编号120051)

熊中华(1980-)，女，四川邛崃人，硕士，主治医师，主要从事重症医学及流行病学研究。

R735.1; R730.7

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.03.004