如果一胎是剖宫产……

田吉顺

现在二胎政策放开了，于是大量的剖宫产后再次妊娠的孕妇一下子涌现出来。而疤痕子宫的再次妊娠，除了很多妊娠期的风险都相应增高之外，还有它特有的风险。

调查显示，我国的破宫产率约为54%，也就是说有超过一半的女性生孩子的方式是剖宫产，部分地区达到了72%。这其中，全国范围内因为产妇要求而进行的无指征剖宫产占了25%，最高的医院达到了50%。这与我国之前实行的独生子女的计划生育政策有关。

因为很多人以为就生一个，所以对下一胎的不良影响就根本不用考虑了。在这种心态的驱使下，无论医生还是孕妇，在做剖宫产决定的时候都不够慎重。现在政策放开了，于是大量的剖宫产后再次妊娠的孕妇一下子涌现出来。而疤痕子宫的再次妊娠，除了很多妊娠期的风险都相应增高之外，还有它特有的风险。

一胎剖宫产，二胎可能有哪些风险

这里重点介绍其中的三个风险，一方面请一胎剖宫产的孕产妇重视起来，另一方面也给准备生第一胎的家庭提个醒，在做出剖宫产决定的时候一定要慎重，最好参考医生的建议，而不要自己轻易提出手术的要求。

1. 子宫疤痕处妊娠

相信大家对宫外孕这个名词都不陌生了，而子宫疤痕处妊娠就是宫外孕的一种类型，虽然是发病率比较低的类型，但是凶险程度却是绝对值得引起重视的。

子宫疤痕处妊娠，看名字就知道，就是胚胎着床的位置在前次剖宫产子宫的疤痕上。胚胎着床在疤痕上，比着床在子宫正常位置，危险可就大多了。

医生在做剖宫产手术的时候，通常选择的位置是在子宫的下段，这里子宫肌层薄弱，所以手术的时候出血相对就会少，对产妇的损伤也就小。但是，如果下次怀孕的时候胚胎着床在这个位置，那情况就不一样了。一方面，这里是疤痕组织，就好像贫瘠的土地一样，很难长出好的庄稼，胚胎在这里很难健康地发育；另一方面，胚胎为了获取足够的养料，就像植物在土壤里扎根一样，需要不断地向更深的地方扎根。而这个位置宫壁疤痕非常薄弱，所以胚胎扎的根很容易就会突破宫壁，造成严重的大出血。

还有更可怕的。有研究显示，子宫疤痕处妊娠的患者，有37%的人开始没有任何症状，普通的体检也不会有什么阳性发现，就是在背地里搞潜伏。就是说，这么凶险的毛病，有超过1/3的人，即使是得上了，自己也不会有丝毫察觉！

那么有什么办法来对付它吗？现在医学上已经在研究各种有效的诊断和治疗方法。首先要强调的就是，早期发现、及时治疗是关键。对于疤痕子宫再次妊娠的女性，在早孕期最好进行一次B超检查，以排除疤痕处妊娠的情况。如果一旦发现，最好立刻住院治疗。现在医生们在探索各种治疗方法，比如先进行子宫动脉栓塞，把给子宫供血的大血管先暂时堵上，然后再进行清宫或者宫腔镜下把胚胎取出来。虽然手术的技术难度比较大，风险也比较高，但是至少也提供了一种相对有效的解决方法。

医学上从来不觉得发病率低就是什么好事儿，你还得看这个病的凶险程度；当然了，再凶险的毛病如果真的得上了，我们也要勇敢面对，专业的医生们会尽自己最大的努力去帮助解决。

2. 前置胎盘与胎盘植入

胎盘就是一个储血的大“仓库”，是胎儿在宫内发育的生命线。正常情况下，胎盘定植的位置是在子宫体上。分娩的时候，胎儿首先经过宫颈从阴道内分娩出来，随后，在半个小时之内，胎盘自然剥离。当胎盘剥离的时候，这个大的储血仓库会有一阵比较大量的出血，那是那一时刻恰巧存放在“仓库”内的血液。随即，子宫会发生强烈的收缩，子宫壁上的肌肉会像一道道闸门一样，紧紧卡住子宫内的血管，从而起到压迫止血的作用。因此，虽然在孕期胎盘内有大量血流经过，但是正常分娩之后，随着子宫的收缩，这些血管会被卡牢。所以产后虽然会有一定量的出血，但通常不会超过500毫升，这样的一个出血量对于产妇的身体来说，影响是很小的。

而前置胎盘就是胎盘的位置挡在宝宝的前面了，相当于在产门的里头又加了一道墙。根据胎盘这道墙阻挡产门的程度，又分为边缘性前置胎盘（“墙”紧挨产门，还没有挡上）、部分性前置胎盘（挡了一部分产门）和完全性前置胎盘（完全把产门挡住了）。因为胎盘的位置太低，所以子宫在增大的过程中，下段被拉长，胎盘和子宫壁之间会发生错位，从而引起孕期无痛性的阴道流血。如果流血的量不大的话，还可以再延长一下孕周；但如果出血很多，大人都要休克了，那么就只能终止妊娠了。

有人会说，如果胎盘把产门挡住了，宝宝没法经过产门生出来，那么再做剖宫产不就行了吗？还真不是这么简单。因为胎盘附着的位置不好，子宫下段“土地”肥沃程度明显要比体部的差，所以胎盘要想获得充足的养料，就只好扩大面积，同时把树根往深里扎，这样就造成了前置胎盘的病人胎盘面积特别大，而且胎盘和子宫壁贴得非常紧密，我们称为胎盘粘连。而如果胎盘的“树根”扎到子宫的肌层甚至扎穿子宫了，我们称为胎盘植入。胎盘粘连尤其是胎盘植入，都会严重影响子宫收缩，引起难以控制的产后大出血。所以，前置胎盘的患者做手术，出血1000～2000毫升是常有的事儿。

前置胎盘不是疤痕子宫所特有的，但是剖宫产却是发生前置胎盘的一个重要的高危因素，而且剖宫产做的次数越多，发生前置胎盘的风险就越大。如果疤痕子宫的同时又合并了前置胎盘，子宫下段更薄，更容易发生植入，甚至可以穿透性地植入到膀胱。所以，这种情况在医学上还有一个特殊的称呼，叫做“凶险型前置胎盘”。你听听，光一个前置胎盘就够凶险了，这还是前置胎盘里的凶险型，这就相当于飞机中的战斗机，特工里的007啊！所以，相当一部分的凶险型前置胎盘患者，最终都不得不接受子宫切除，为的是抢救产妇的生命。

所以，疤痕子宫再次妊娠的女性，不要觉得第一胎怀孕过程中很顺利，第二胎就掉以轻心。孕中晚期的B超是一定要做的，而且还要更加留意，如果有孕晚期的阴道流血，要引起重视，及时到医院就诊。

3. 子宫破裂

曾经遇到过一个子宫破裂的患者，她就是在和大宝宝打闹的时候，被大宝踢了肚子一下，然后就开始腹痛，赶紧往医院赶，好在处理及时，而且是不完全破裂，最终还是母儿平安。

子宫破裂恐怕是疤痕子宫女性怀二胎时最担心的问题了。第一胎剖宫产时留下的疤，在二胎的时候可能会限制子宫下段的伸长，被越拉越薄，从而可能导致子宫破裂。一旦发生了子宫破裂可是非同小。据统计，在子宫破裂的患者中，围产儿死亡率超过50%，母体死亡率在10%～40%。

一胎剖宫产，二胎还能顺产吗

在上世纪70年代之前，医学界公认的观点也是“一旦剖宫产，永远剖宫产”。既然疤痕子宫有子宫破裂的风险，那么再次妊娠干脆就直接再做一次剖宫产算了。

但是随着全球剖宫产率的升高，国外首先开始探索剖宫产后阴道分娩（VBAC）。目前的状况欧洲和北美都已经出了VBAC的临床指南作为指导，已经有相当一部分曾经做过剖宫产的孕妇又顺利地阴道分娩了；国内目前还没有指南，也没有广泛开展，但是剖宫产疤痕子宫也已经不是剖宫产的绝对指征了。

剖宫产后阴道分娩最怕的是子宫破裂，这是严重危及母儿生命的并发症，是产科医生一辈子都不想遇到的并发症。但是随着手术技术的改进和评估的细化，国外VBAC的子宫破裂率可以控制在1%以下，大约5‰的样子。这个数值确实比较低，但低发病率敌不过基数大，如果有1万个孕妇的话，就大约会有50个发生子宫破裂，这是一个不小的数目！

是否可以尝试VBAC，取决于风险的评估，总的原则就是：子宫破裂的风险尽可能小，阴道分娩成功的可能性尽可能大。具体来说，除了正常阴道分娩需要具备的条件之外，还需重点关注这么几点：

1.前次剖宫产的手术方式

如果前次剖宫产的手术方式是子宫下段横切口的话，那么子宫破裂的机会是最小的。而如果是子宫体部剖宫产的话，则认为是VBAC的禁忌，因为子宫破裂的风险很大。另外，手术时子宫两层缝合的话，会降低子宫破裂的风险。

2.前次剖宫产和再次妊娠的间隔时间

比较认可的数据是，如果间隔两年以上，子宫破裂的风险是相对较小的，间隔一到两年风险增加2倍，间隔不到一年风险增加3倍。当然，这是一个相对风险，而不是绝对发生。我曾经给一个剖宫产术后4个月就怀孕的孕妇做剖宫产，术中看到子宫下段也没有特别薄；也曾经管理过一个剖宫产术后7个月怀孕、27周流产的病人，分娩过程顺利。所以，间隔时间是一个相关因素。我们建议术后严格避孕2年，但不是绝对的，如果真的2年内意外怀孕了，应该告知风险，而不是医学建议流产的指征。

3.前次剖宫产的原因

如果前次剖宫产是因为臀位或者胎儿窘迫这样的胎儿因素，而这次怀孕没有再发生之前的情况，那么子宫破裂的机会是相对小的。而如果前次剖宫产就是因为相对头盆不称，那么这次怀孕也不建议阴道分娩。所以，要尝试VBAC，应该摸清造成前次剖宫产的因素。

4.胎儿估计体重

如果估计胎儿体重比较轻，或者本来就是未足月的情况，那么子宫破裂的风险是小的；而如果估计胎儿较大，或者孕妇有糖尿病，可能会增加子宫破裂的风险。

5.之前是否有阴道分娩经历

就是之前除了剖宫产之外，是不是也曾经有过阴道分娩，如果有过的话，VBAC的成功率可以提高5～7倍。

6.产程进展情况

另外，也有说法认为子宫下段疤痕的厚度和VBAC成功率有关，并且有2.5或者3.0毫米的推荐值。但是因为B超准确测量这个厚度相对比较困难，所以也不是很绝对。

国外尝试VBAC很多是直接在手术室分娩的，一旦出现严重情况，马上转为手术。所以，尝试VBAC应该在有应急能力、可以处理子宫破裂紧急情况的大医院进行，并且持续胎心监护。根据目前国内的情况看，广泛开展VBAC难度还是比较大的。