祛风散寒贴敷法对风寒湿痹型类风湿关节炎CRP、IL-1、TNF-α及RF的影响

2016-05-31张葆花于文宁石惠君杨露梅刘新艳

现代中西医结合杂志 2016年12期

关键词：滑膜类风湿软骨

张葆花,于文宁,石惠君,李　慧,谭　捷,杨露梅,刘新艳

(河北省石家庄市中医院,河北石家庄 050021)

祛风散寒贴敷法对风寒湿痹型类风湿关节炎CRP、IL-1、TNF-α及RF的影响

张葆花,于文宁,石惠君,李慧,谭捷,杨露梅,刘新艳

(河北省石家庄市中医院,河北石家庄 050021)

[摘要]目的研究祛风散寒贴敷法治疗类风湿关节炎风寒湿痹型患者的疗效及对血清C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、类风湿因子(RF)的影响。方法将60例风寒湿痹型类风湿关节炎患者随机分为治疗组和对照组各30例。对照组根据病情给予西医常规治疗，治疗组给予西医常规治疗+祛风散寒膏穴位贴敷治疗。治疗3个疗程后观察疗效及患者血中CRP、IL-1、TNF-α、RF水平的变化。结果治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05); 2组治疗后CRP、IL-1、TNF-α、RF水平均明显下降(P均<0.05)，且治疗组较对照组下降更明显(P均<0.05)。结论祛风散寒贴敷法配合常规西医治疗风寒湿痹型类风湿关节炎较单纯常规西医治疗可以获得更好的疗效，其机制可能与下调血清CRP、IL-1、TNF-α、RF水平有关。

[关键词]祛风散寒；类风湿关节炎；C反应蛋白；白细胞介素-1；肿瘤坏死因子-α;类风湿因子

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以慢性、对称性滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯手足小关节，多对称发作。该病临床表现为受累关节疼痛、肿胀、变形、功能下降，病变持续，反复发作。RA的治疗强调早期、联合及个体化原则。中医认为本病属“痹证”范畴，穴位贴敷疗法具有温阳祛寒、激发经气、调节脏腑功能等作用，使经络通、气血行。我院以自制祛风散寒膏进行穴位贴敷治疗风寒湿痹型RA患者取得了良好效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料选择本院门诊及住院风寒湿痹型RA患者60例，其中男23例，女37例；年龄28～75(60. 13±7.18)岁；病程4个月～5年，平均2.5年。所有患者符合西医2009年ACR会议提出的类风湿关节炎诊断标准[1]及《中医病证诊断疗效标准》中尪痹的诊断标准[2]，辨证为风寒湿型，症见：关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷；舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。排除有严重肝、肾、心、肺等疾病或血液系统异常或活动性溃疡病者，孕妇、哺乳期妇女。将60例患者按随机数字表法分配到治疗组及对照组。对照组30例，男12例，女18例；年龄28 ～73(58. 01±7.45)岁；病程4个月～4年。治疗组30例，男11例，女19例；年龄29～75(59.13±6.91)岁；病程6个月～5年。2组性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法对照组给予洛索洛芬钠片60 mg口服，每天3次；甲氨蝶呤10 mg口服，每周1次。连续治疗21 d。治疗组在对照组治疗基础上加用祛风散寒膏贴敷治疗。祛风散寒膏组成及制作方法：取羌活10 g、独活10 g、桂枝10 g、威灵仙12 g、秦艽10 g牛膝10 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、雷公藤10 g、地龙10 g、蜈蚣3条、细辛3 g、乳香10 g、没药10 g、生川乌10 g、生草乌10 g、生麻黄6 g、红花10 g、川芎10 g、当归10 g、丹参10 g、桑枝10 g，打粉后用生姜汁及蜂蜜调制成膏状，备用。贴敷穴位：主穴为大椎、外关、足三里、肝俞、肾俞、膈俞、阳陵泉。按各风、寒、湿气的偏重以及病变部位进行配穴：行痹取风门、血海，着痹取气海、关元，痛痹取关元、昆仑、阿是穴；上肢取曲池、合谷，下肢取环跳、解溪、昆仑，脊柱取身柱、大杼、至阳、腰阳关、命门。每例患者每次选10～12个穴位(双侧同名穴记为2个)，每穴1膏，贴敷12 h后取下，停12 h继续贴敷；7次为1个疗程，可选2组穴位交替使用，共治疗3个疗程。

1.3观察指标观察2组治疗前后疼痛、肿胀、压痛、活动障碍、整体功能积分及晨僵时间等的变化。2组患者治疗前及治疗21 d后抽取静脉血检测IL-1、CRP、TNF-α及RF水平。IL-1测定采用ADL公司的ELISA试剂盒，CRP检测采用北京西美杰科技有限公司生产的试剂盒，TNF-α测定采用ADL公司ELISA试剂盒，RF检测采用免疫比浊法，试剂由浙江宁波美康公司提供。

1.4疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中痹病标准执行。治愈:症状全部消失，功能活动恢复正常，主要理化检查指标正常；显效:主要症状消除，关节功能基本恢复，能参加正常工作和劳动，理化检查指标基本正常；有效:主要症状基本消除，主要关节功能基本恢复或有明显进步，生活不能自理转为能够自理，或者失去的工作或劳动能力有所恢复，主要理化检查有所改善；无效:与治疗前相比各方面均无进步。

2结果

2.12组治疗效果比较治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组疗效比较

注：①与对照组比较,P<0.05。

2.22组治疗前后症状、体征评分及晨僵时间比较治疗后2组疼痛、压痛、肿胀、活动障碍症状及体征积分及晨僵时间均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组较对照组改善程度更显著(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后IL-1、CRP、TNF-α、RF水平比较治疗后2组血清IL-1、CRP、TNF-α、RF水平均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且治疗组下降程度较对照组更显著(P均<0.05)。见表3。

表2　2组治疗前后症状、体征积分及晨僵时间比较±s)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

3讨论

表3　2组治疗前后IL-1、CRP、TNF-α、RF水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

RA 是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，其基本病理改变为滑膜炎，关节滑膜异常增生形成绒毛状突入关节腔，对关节软骨、软骨下骨、韧带、肌腱等组织进行侵蚀，引起关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形或功能丧失。目前西医无特效治疗方法，且长期患病患者体质下降，抗病力下降，长期服药毒性和不良反应较大。祖国医学认为RA属于“痹证”范畴，其病因多为感受风寒湿邪，致邪阻经络，流注四肢关节，经络不通，不通则痛而发病，治法多以祛风、除湿、散寒为主，配以活血化瘀、补益肝肾之法[4-7]。穴位贴敷疗法最早见于《五十二病方》，把药物研成细末，调制成软膏或饼剂，或将中药汤剂熬成膏，贴敷穴位或患处(阿是穴)，在发挥药物治疗作用的同时还发挥了经络腧穴对人体的调节作用，通过激发经气来达到治病的目的。

本研究根据痹病的病因病机特点，用祛风散寒膏穴位贴敷治疗RA，祛风散寒膏中羌活、独活、生麻黄、桑枝祛风散寒，除湿通痹；威灵仙、伸筋草、透骨草、雷公藤、细辛祛风除湿、舒筋通络；桂枝、生川乌、生草乌温阳祛寒、通络止痛；牛膝、乳香、没药、红花、川芎、当归、丹参活血通络，取“治风先治血”之意；地龙、蜈蚣搜剔经络、通经活络；生姜汁调涂，温经散寒，刺激穴位，促进药物吸收的作用。诸药合用具有祛风散寒、温经通痹、活血化瘀、除湿舒筋、消肿止痛的功效。穴位贴敷中主穴大椎为诸阳之会，有疏风散邪、通督振阳之功；外关祛风寒湿邪、疏经通络；足三里为强壮要穴，可益气扶正；膈俞为八会穴中之血会，取其活血通脉，亦“治风先治血”之意；阳陵泉为八会穴中之筋会，可舒筋脉、强健腰膝、祛腿膝风邪、疏经络湿滞。经云：“肝主身之筋膜，肾主身之骨髓”。取肝、肾的背俞穴以益肾填精、柔肝养筋；诸穴共用有良好的祛除外邪、疏通经络、补肝肾、壮骨强筋之功，故选为主穴。祛风散寒膏联合穴位贴敷有祛风寒湿邪、疏经通络，活血通痹、舒筋止痛之功，故用以治疗风寒湿痹型RA可收良效。

CRP是由肝脏合成的一种全身性炎性反应急性期的非特异性标志物。在感染、组织损伤或炎症时，CRP升高，病情改善后又下降，是反映病情及疗效的敏感指标[8]。RA活动时CRP轻度或中度增高，CRP下降，多提示病变趋于缓解；CRP持续较高水平，则说明该治疗方案的疗效欠佳；CRP下降后又升高，则说明病变复发可能。故临床上，常用C反应蛋白这一指标作为判断药物疗效的标准。

IL-1是破坏关节软骨的最重要的细胞因子之一。它可以调节前炎症介质、细胞黏附分子、其他细胞因子及金属蛋白酶的表达[9]，促进滑膜细胞和软骨细胞合成并释放前列腺素E2，从而引发滑膜炎症反应、软骨基质的崩解，刺激滑膜细胞和软骨细胞合成过量的金属蛋白酶，溶解破坏软骨基质。RA患者的关节滑液中IL-1含量显著高于正常表达水平，且与关节软骨的损伤程度呈正相关性。RA滑膜病变与IL-1使局部组织间质细胞分泌大量的前列腺素和胶原酶，分解破坏滑膜有关。

TNF-α是一种主要的免疫调节和前炎性因子，可诱导内皮细胞表达黏附分子和血管内皮细胞生长因子，促进白细胞和血管内皮黏附、渗出导致局部的炎症；同时刺激滑膜成纤维细胞增生、分泌趋化因子，使炎症细胞局部聚集、活化加重炎症；还刺激滑膜纤维母细胞和软骨胞产生PGE2和胶原酶，促进骨质破坏和骨的吸收及纤维母增生，抑制骨胶原的合成；并促进软骨细胞分泌纤纤维蛋白溶酶激活剂，使纤维蛋白溶酶原变成纤维蛋白溶酶而加重关节炎的损伤过程[10]。在RA中TNF-α主要产生于RA滑膜中的滑膜巨噬细胞，并刺激纤维母细胞增殖及淋巴细胞的活性。

RF是最早发现的RA自身抗体，其在RA的诊断和预后判断中有着不可替代的地位，而且RF检测快速、方便，但是检测的灵敏度和特异性都不够高，而且若患者患有其他自身免疫性疾病，RF检测也会呈现一定的阳性率，因此RF检测虽然不能够作为诊断RA的唯一标准，但可以结合其他检查对病情的发展及程度以及治疗效果进行综合评价[11]。

本研究临床观察证实，风寒湿痹型RA患者在常规治疗的基础上，加用祛风散寒贴敷疗法可获得更好的疗效，能够有效控制病情，其机制可能与降低CRP、IL-1、TNF-α、RF等炎症因子的表达，从而减轻其诱导的RA炎症反应及滑膜病变有关。除了药物作用外，合理用穴也是关键要素：一方面，通过经络腧穴给药对药效的放大作用来提高疗效；另一方面系统组配穴通过标本兼治，多靶点起效，使其整体疗效彰显。因时间仓促，本研究未能更深入地探讨其治疗机制，有待今后进一步研究。

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