认识形形色色的糖尿病皮肤病变

赵梓纲　吕世超

一、皮肤感染

皮肤感染是糖尿病患者最常见的皮肤表现，发病率显著高于健康人群，高血糖和酮症酸中毒时更易发生。原因主要是由于局部皮肤干燥、皮肤小血管损害、末梢神经受累、多核白细胞功能障碍以及抗体和补体功能低下等。

据统计，在病情控制不佳的糖尿病患者中，并发真菌感染者高达40%，且感染后不易治愈，即使治愈也易复发。真菌感染主要由皮肤癣茵和白念珠菌感染所致，好发部位是外阴、黏膜、皱褶部位及指（趾）甲（图1、图2）。外阴念珠菌感染在糖尿病患者中最常见，其瘙痒程度与血糖及尿糖升高程度相关，另外，口角炎、擦烂、甲真菌病、股癣、足癣及癣菌病亦较常见。鼻脑毛霉病与糖尿病关系密切，一般起于鼻腔感染，随后扩散至眼及脑部，可危及生命。

糖尿病患者中，皮肤化脓性感染（图3）发病率约为20%，较健康人群显著升高，主要为金黄色葡萄球菌感染，常表现为疖、痈、毛囊炎、汗腺炎。严重感染可加重糖尿病病情，甚至诱发酮症酸中毒。铜绿假单胞菌感染也较常见，多表现为趾间及甲下感染，另外其引起的恶性外耳炎是一种少见但严重的外耳道感染，致死率达50%。红癣是由微小棒状杆菌所致表皮感染，通常发生于间擦部位，病情控制差者易患此病。

病毒感染 单纯疱疹、带状疱疹及尖锐湿疣最常见。目前多数学者认为，糖尿病引起的免疫学异常和末梢神经病变是包括病毒感染在内的各种皮肤感染的重要基础，因此，糖尿病可能增加病毒感染发病率。

二、血管病变所致皮肤改变

坏疸 一般是由闭塞性动脉硬化引起，多为湿性坏疽，常见发病部位为足、外生殖器。足部坏疽（图4）在40岁以上糖尿病患者中发病率较非糖尿病人群升高50倍，是导致患者残疾、死亡和活动能力丧失的重要原因，病情严重者可死于脓毒症。

丹毒样红斑 糖尿病患者下肢和足背可出现境界清楚的红斑，可能为局部微循环受累所致微血管功能性改变。该类患者无发热、血沉增快和白细胞增多，使之区别于丹毒。

无痛性水肿性红斑 常发生于四肢及面部（图5），多见于中年以上男性。酮症酸中毒患者的面部常潮红，病情控制不良者两颊及下颌可出现持续性潮红，伴毛细血管扩张，在血糖控制后扩张血管可恢复正常。

紫癜 多出现于高龄患者下肢，足部、小腿多见，一般为淤点。

神经血管性溃疡 一般由血管病变、血液高凝状态及自主神经损伤引起。自主神经损伤所致溃疡多见于脚趾、足跟及趾骨等压力高和易反复损伤部位，可为无痛性溃疡，经久不愈。静脉性溃疡易发生于浅表静脉曲张相关部位，动脉性溃疡则常伴疼痛，多发生于远端。

三、神经病变所致皮肤改变

皮肤瘙痒 瘙痒（图6）可以是糖尿病起病症状之一，多见于高龄患者，可全身泛发或局限于外阴及肛周，主要与感染、皮肤干燥或血液循环不良有关。

元汗症 糖尿病患者的皮肤干燥，尤其是小腿伸侧，可伴无汗症。

糖尿病足 发病率为1-2%，通常由血管并发症及神经病变引起，表现为皮肤易发生皲裂、蜂窝织炎和深部组织感染。

眼、足综合征 发病率较低，患者有神经性足损害和典型糖尿病视网膜病变。

四。胶原异常所致皮肤病

胶原沉着症 II型糖尿病患者血糖控制不良可导致颈后、背部皮肤变厚，较少见。

环状肉芽肿 最常见于四肢远端伸侧，临床表现多样，特殊类型包括巨大型、皮下结节型、穿通性及播散型环状肉芽肿。

糖尿病性硬肿病 多见于伴糖尿病的肥胖成人，颈背部、肩部常见，表现为非凹陷性皮肤硬肿（图7）。

蜡样皮肤和直关节 较少见，通常见于I型糖尿病。

五、代谢障碍相关皮肤病

发疹性黄瘤 见于少数严重糖尿病患者，多出现于中年以上男性。常见于肘膝伸侧、臀部，也可发生于黏膜，表现为桔黄色丘疹或结节。可能与血糖控制不佳、甘油三酯升高时胰岛素抵抗妨碍血液中脂肪清除有关。另外，睑黄瘤常见于中年女性，与高脂血症、肝胆疾病和糖尿病有关。

迟发性皮肤卟啉症 多发于中老年患者，男性多见，由血红素合成代谢障碍引起，以面颈、手背等日光暴露部位的散在皮疹和尿卟啉大量增多为特征。

胡萝卜素沉着症 多见于糖尿病伴高脂血症者，血清胡萝卜素水平升高，常见于手足掌侧及鼻唇沟等部位皮肤变为橘黄色，无自觉症状，巩膜无黄染，预后良好。

坏死松解性游走性红斑 较罕见，好发于中年女性，患者多伴发胰高血糖素瘤，口周和摩擦部位多见，表现为泛发性、游走性环状或花边状红斑，中央紫癜样，有水疱、脓疱、糜烂、结痂，留有色素沉着。组织病理示表皮上半部松解坏死，为特征性表现。

六、糖尿病相关其他皮肤病

湿疹 在糖尿病患者中发病率为30-40%，其发生除与变态反应有关外，还与细菌和真菌感染密切相关。

胫前色素斑 为糖尿病最常见的皮肤病变，发病率为30%，是由皮肤血供变化引起，常为糖尿病早期表现（图8）。

糖尿病性大疱病 多发生于40-75岁男性，是糖尿病特征性表现，多见于足及脚趾，水疱常自发于正常皮肤。表皮内水疱一般为内容物澄清、无菌及无出血性水疱，常于2-5周内自愈，不留瘢痕或萎缩。其发病与糖尿病病程及外周神经病变有关。

类脂质渐进性坏死 糖尿病患者中发病率为0.3%，在健康人群中极罕见。好发于30-40岁人群，85%为女性。多发于小腿，最初表现为边界清楚的红斑丘疹，逐渐扩大为不规则斑片，中心为蜡黄色，周围组织呈鲜红色轻微隆起（图9）。类脂质渐进性坏死与血糖控制情况的关系仍存在争议。

黑棘皮病 一种以皮肤色素增生、天鹅绒样增厚、角化过度、疣状增殖为特征的罕见皮肤病（图IO）。多见于未成年人，好发于颈后、背部、外生殖器及皮肤皱褶部位。其发生可能与一种在细胞受体水平上刺激角质形成细胞和真皮成纤维细胞的因子水平升高有关，有证据表明，黑棘皮病、肥胖与胰岛素抵抗间存在密切联系。

银屑病 有报告显示，部分银屑病与I型糖尿病有关。另有研究表明，II型糖尿病患者中银屑病患病率为4. 8%。