急性Debakey Ⅰ型主动脉夹层术后出现肺部感染原因及护理

许芬

【摘要】目的：分析急性Debakey Ⅰ型主动脉夹层患者术后肺部感染的危险因素及护理对策。方法：回顾性分析本院2014年1月-2015年12月158例Debakey Ⅰ型主动脉夹层患者术后资料，分析患者发生肺部感染的危险因素，通过针对性改良护理措施，降低肺部感染的发生率及感染后死亡率。结果：施行针对性护理策略后，患者术后肺部感染率明显降低，术后ICU监护时间与感染后死亡率均明显减少。结论：急性Debakey Ⅰ型主动脉夹层患术后肺部感染的原因与吸烟、术前肺部感染，胸腔积液、术中体外循环时间太长、中大量输血，术后呼吸机相关感染有关。实施针对性的护理措施，可以有效以降低术后肺部感染发生率，降低死亡率。

【关键词】Debakey Ⅰ型主动脉夹层术；肺部感染；护理

中图分类号：R47 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2016）05（A）-0000-00

主动脉夹层是由于不同的病因如马凡氏综合征、动脉粥样硬化、高血压等引起的主动脉壁内膜破损，血流从内膜破损处进入主动脉管壁内膜和外膜之间，将主动脉管壁的内膜和和外膜撕裂形成假血管腔，并且在假腔内形成血流，使得主动脉管壁仅仅依靠外膜抵抗血流张力，是心血管外科最常见和最危险的疾病。病变累及升主动脉、主动脉弓和降主动脉的为DeBakeyⅠ型主动脉夹层[1]。仅仅累及升主动脉的为DeBakey Ⅱ型主动脉夹层；而单纯累及降主动脉的为DeBakeysⅢ型主动脉夹层。DeBakeyⅠ型主动脉夹层由于累及范围广，血管病变更复杂，自然病程内死亡率在95%以上，必须急诊手术，及时行手术治疗是挽救患者生命的唯一有效方法[2]。近年来采用孙氏手术行四分支人工血管及象鼻支架置换是治疗DeBakeyⅠ型主动脉夹层首选术式，但由于手术操作复杂、体外循环时间长、深低温停循环（Deep Hypothermia Circulatory Arrest，DHCA）、术后并发症发生率及术后病死率仍高达20%左右[3]。而首要的死亡原因为肺部感染。2014年1月至2016年12月，中南大学湘雅二医院心血管外科施行了158例急性重症DeBakeyⅠ型主动脉夹层手术，本文就针对该部分病人术后肺部感染的临床资料进行分析，总结本科室所采取的针对性护理措施，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组158例，其中男109例、女49例；年龄24-68岁；既往有高血压病史105例，马凡氏综合征病史39例；术前存在肺部感染8例、低氧血症22例、肾功能受损生31例。纳入标准[4]：发病时间不超过7d，均有持续性胸背部疼痛表现；并经心脏彩超、全主动脉CTA明确诊断为型急性DeBakeyⅠ型主动脉夹层动脉瘤，拟行手术为孙氏手术（升主动脉近端术式分别为：bentall术，wheat术，主动脉窦部成形+升主动脉置换，升主动脉置换），均为第一次手术，术中死亡病例不纳入资料。将2015年2月以前未施行针对性护理措施的77例设为对照组，2015年2月采取针对性护理策略以后收治的81设为观察组。两组患者在年龄、性别、发病时间、原发病以及手术方式等一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。术后连续痰培养阳性和胸部X片显示感染灶作为感染指标。

1.2手术方式

本组158例患者先行主动脉弓探查后施行全主动脉弓替换加降主动脉象鼻支架植入术，同期行带瓣血管主动脉根部替换术（Benta1l术）32例，同期行主动脉瓣膜替换术11例，行主动脉窦部成型术38例。手术均在全麻、深低温停循环、动脉插管选择性脑灌注下完成。

1.3肺部感染危险因素分析及针对性的护理策略

1.3.1危险因素分析

①吸烟史：本组158例患者有122例有长期吸烟史，由于DeBakeyⅠ型主动脉夹层为急诊手术，因此基本上都达不到术前戒烟标准，因此只能在医护方面着手。②术前肺部感染：此类患者为DeBakeyⅠ型主动脉夹层合并症，由于急诊手术，无法保证在控制感染的前提下进行手术，本组术前肺部感染的12例患者术后肺部感染都有明显加重。③术前心功能差，胸腔积液等：患者术前心功能较差能够引起肺淤血水肿，胸腔积液导致压迫下肺不张。都能够损害肺功能，同时影响支气管纤毛的防护能力，容易在术后并发肺部感染。④呼吸机相关性肺炎（VAP）：很多患者术后初期并没有肺部感染，痰培养均为阴性，血象，C反映蛋白，降钙素原等指标也并不高。随着患者气管插管时间的延长，痰培养阳性率逐渐升高，感染指标也随之上升。本组气管插管超过7天的患者，痰培养阳性率超过95%。同时，肺部感染与气管插管互为危险因素，容易形成恶性循环。这也是术后肺部感染的首要原因。⑤其它：年龄，手术因素，术中输血等[5]。这些因素非护理干预可改善，但应引起重视，加强肺部感染防护。

1.3.2针对性的护理策略

心血管外科护理部在针对DeBakeyⅠ型主动脉夹层术后肺部感染的相关危险因素进行分析讨论后，提出了针对性的护理措施，尤其针对是呼吸机相关性肺炎和院内肺部感染进行了系统性的细节管理。具体措施如下：

①严格执行手卫生，防止交叉感染：交叉感染主要是医源性感染引起，因此在接触病人前后都需要严格洗手，避免从感染源将病菌带给易感者。同时进行分区管理，将已感染的患者独立监护，一方面可以重点监护感染病人，同时减少交叉感染的几率。

②体位护理：若患者无相关禁忌症，予以床头抬高30-45度，可以减少坠积性肺炎的发生率。尤其是对于本身无其他感染因素而需长期卧床者，比如术后并发截瘫的患者，在患者恢复活动前要特别注意避免坠积性肺炎的发生。

③加强口腔护理：术前予以替硝唑含漱液漱口2-3次。术后每日生理盐水或者0.2%氯己定进行口腔护理。

④人工气道护理：通过加强培训使所有护士熟练掌握正确的吸痰方法；同时根据患者呼吸音等体征适时按需吸痰。

根据患者身体情况予以机械胸部震动排痰及拍背联合声门下分泌物间歇或持续引流可有效防治肺不张及坠积性肺炎。

定时监测气囊压：气囊压力维持在25-30cm H2O为宜。

气道湿化：采用热湿交换器或含加热导丝的湿化装置进行湿化。热湿交换器每5-7天更换，当热湿交换器受污染或气道阻力明显增加时及时更换。

按照标准预防及时倾倒冷凝水，盛放容器每天使用含氯消毒液500mg/L消毒。

湿化液使用无菌蒸馏水，每天更换。

呼吸机螺纹管每周更换一次，有明显分泌物时及时更换。

⑤早期实施场内营养可避免肠道菌群紊乱，避免肠道菌群转移引起的二次感染。予以场内营养的患者需每4-6h回抽胃内容物，避免因胃储留引起误吸或者反流。

⑥呼吸机表面及管路按消毒管理规范进行严格消毒。

1.4统计学方法

所有数据均采用均数±标准差进行统计，采用student t检验进行比较，P<0.05表示具有统计学差异。非正态分布数据加用中位数M进行统计。

2结果

在严格执行针对性防治肺部感染的措施后，观察组术后肺部感染率明显降低，术后监护时间和住院天数明显减少。

3讨论

DeBakeyⅠ型主动脉夹层平均发病年龄较大，多有吸烟史，且施行的手术较大，时间长，且需要深低温停循环等危险措施。因此术后肺部感染率远高于其他心血管疾病。由于病情紧急，因此术前肺部准备无法像择期手术一样进行充分戒烟，由于严格静卧也难以进行有效的呼吸锻炼和咳嗽训练。因此术前肺部感染的防护仅限于一般的口腔护理。而术后由于苏醒较慢，血流动力学不稳定等多种因素，也使得患者气管插管时间明显较长[6]。因此很容易导致呼吸机相关性肺炎，这也是D国内eBakeyⅠ型主动脉夹层术后肺部感染的首要原因。因此我们护理部在针对DeBakeyⅠ型主动脉夹层术后肺部感染的因素进行分析研讨后，排除掉吸烟史，年龄，术前合并感染等不可改变的因素后，针对性的对术后交叉感染，呼吸机相关性感染制订了针对性的护理措施。有效的降低了术后肺部感染以及继发多器官功能衰竭的发生率。患者术后住院天数及死亡率均明显降低。对DeBakeyⅠ型主动脉夹层治疗起到良好的辅助效果。

参考文献

[1] 龚雪鹏，宦怡，孙立军，等. 主动脉夹层螺旋CT血管造影及与其他影像诊断的比较[J]. 实用放射学杂志， 2002（06）： 503-506.

[2] 张宇辉，杨志敏，刘杰，等. 主动脉夹层和主动脉瘤与高血浆同型半胱氨酸[J]. 高血压杂志， 2005（05）： 266-269.

[3] 吴垠. 121例主动脉夹层单中心回顾性临床分析及随访[D]. 中南大学，2014.

[4] Kim J B，Chung C H，Moon D H，et al. Total arch repair versus hemiarch repair in the management of acute DeBakey type I aortic dissection[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2011， 40（4）： 881-887.

[5] 夏瑜，何仁良，刘志芳. 11例DeBakey-Ⅰ型主动脉夹层术后并发症原因及其防治分析[J]. 浙江实用医学， 2011（02）： 106-107.

[6] Edvinsson M，Thelin S，Hjelm E，et al. Persistent Chlamydophila pneumoniae infection in thoracic aortic aneurysm and aortic dissection？[J]. Ups J Med Sci， 2010， 115（3）： 181-186.