骨科教学中临床病例讨论优势的分析

罗高斌

摘要：为了充分提高临床教学效率，调动医学生对于骨科知识学习的主动性，及时发现学生知识体系中的薄弱环节所在，我院采取在传统授课方式的基础上，加入病例讨论内容。实践证明，传统授课结合病例讨论的教学方法效果理想，一方面训练了同学们在疾病诊断和治疗中全面思考、顾全大局的思维方式；另一方面也提高了同学的学习热情和主动性，是一种十分有效的教学方式。

关键词：骨科学；病例讨论；教学方式；优势

中图分类号：G642.41 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）19-0204-02

一、前言

临床科室实习是医学生学习和培养的重要阶段，也是一个不可或缺的过程，是连接医学生理论知识和专业技能的纽带，是医学生实现从学生到医生角色转换的必要程序。尤其是在研究生教育中，临床实习显得更加重要。研究生的培养不仅仅是学生的深造，同时也是为祖国医疗事业培养高能力人才的过程。在骨科学这种专业性很强的学科教育中，由于其内容涉及光法，使骨科学的研究生培养显得更加困难。因此，培养出高素质、高水平的骨科医务工作者，更好地满足医疗事业需求，是一个极其艰巨而又现实的问题。近些年全国上下的医学院校、教学医院等教学机构不断地在探索，希望能够找到一种十分有效又确实可行的教学方式，充分提高教学效果。

二、病例讨论法的定义及应用

骨科，一门外科学特点鲜明的学科，其包含内容极为广泛，如验证、外伤和肿瘤等临床疾病，同时也涵盖了临近骨组织的病理生理和解剖等方面基础知识。对于骨科的医学生来说，完全掌握骨科相关疾病的诊断与治疗极其不易，这对于骨科专业教师来说更是一种挑战。传统的教学方式是通过课堂板书或者PPT等媒介将知识点传授给学生，称为基础学习LBL（lecture based learning），这种教学方式的优点是能够全面、系统地将知识点传授给同学，但是存在较严重的不足之处就是同学的学习兴趣不高，主动学习的劲头很差，对于一些抽象的知识点很难理解和记忆，直接导致以理论知识为基础的临床实践能力受到影响。以问题为基础的学习PBL（problem based 1earning）是针对于LBL的劣势而兴起的一种新的教学方式。本文旨在骨科學研究生培养中加入病例讨论这一元素，并对实施效果进行讨论分析，现汇报如下。

在医疗工作中，不仅仅要对专业知识、技能、操作等熟练掌握，在专业素质过硬的同时还必须遵循爱伤意识，具有严谨的思维，认真的态度，这是每个医务工作者所必须拥有的基本素质。尽管每天的临床工作都十分繁忙，我科仍然坚持每天进行病例讨论，在回顾病例诊断、治疗等每一个环节是否存在问题的同时，也是给其他医务工作者或多或少提示。在病例讨论过程中，经常会有医学生发现一些自己平时没有注意到的细节，甚至是平时误以为正确的操作，都可以在此时得到纠正。例如，有一例前臂骨折的患者，在手术治疗后发现前臂明显旋转受阻，经过X线拍摄后发现该例患者合并近端桡骨小头脱位。通过这个简单的病例讨论可以对孟氏骨折、盖氏骨折的理解更加深刻，并且对“近端桡骨小头脱位”这一病症漏诊所造成的后果有了更进一步的认识。此外，在髌骨骨折的诊断病例中，很容易发生髌骨纵行骨折的漏诊。因为在常规的髌骨骨折诊断中，通过影像学检查膝关节，很容易发现髌骨骨折线。但是一旦患者发生的是髌骨纵行骨折，在影像学图像中几乎完全是阴性的，侧位X线无法发现髌骨纵行骨折线，而正位X线检查结果也由于股骨阻碍视野，很难发现骨折线，这是该病极易发生漏诊的主要原因。因此，过于依赖影像学诊断是不可取的，因为认真的医生在最基本的体格检查中很容易发现该病。通过对别人的漏诊病例进行讨论后，在自己今后的诊断和治疗中遇到同样病例时，则会在进行X线拍摄时刻意地去观察该患者是否同样存在近端桡骨小头脱位，或在髌骨骨折的诊断中进行常规查体，从而避免这些漏诊的发生。由此病例讨论可以说明，无论当前科技是如何先进，也不能丢掉最基本的技能，否则先进的科技不但不能推进医疗事业的发展，反而会成为阻碍自身医疗水平和专业技能进步的绊脚石。

病例讨论没有固定的模式，其基本要素包括典型或疑难病例的准备、病人资料的收集和归纳分析、集体查房、讨论、诊断、评估病情的发展和演变等。通过病例讨论，能有效地把理论知识应用于临床实践工作中。将病例讨论加入到传统的教学模式当中，可以加强医学研究生的自学能力，改变其思维方式，使其能够更加顾全大局、考虑问题更加全面，在处理和解决问题方面也可以有更出色表现，对其所掌握的知识点和临床技能能够有机地结合。在教学过程中，课堂气氛较过去使用传统的教学方式相比明显活跃，既往死气沉沉的课堂氛围一去不返，老师和同学之间的交流、互动明显增多，使得同学们在课后针对课堂上讨论的病例可以主动地去查阅资料，充分调动其学习的主观能动性。在教师“教”的过程中，针对同学所提出的问题一一作答的同时，也是教师们“学”的过程，对教师知识面的广泛度及基础知识掌握的熟练度均是一个考验。这样，能从多方面训练和培养医学生和教师的科学思维和实际应用能力，全面提高其医学素质。

三、病例讨论法的重要意义

病例讨论法是医学教育中训练医学生的主要方法，教学中插入病例讨论，对学生的诊断思维的培养有很重要的意义。病例分析的主要目的是要求学生将患者的所有临床资料和数据整体化、系统化，使学生的诊断思维更加严谨。而诊断思维是否严谨，学生考虑是否全面，则是能否作出正确诊断、是否漏诊误诊的关键所在。在每个病例讨论阶段结束后，每位同学都会被要求提交一份完整的报告总结，报告成分除主要包括病因、诱因、发病机制、临床表现等常规病例包括内容外，还包括易漏诊、易误诊、诊断中注意事项、治疗中注意事项及治疗后应如何避免并发症等主观陈述内容。提交后由专人进行批阅、修改并反馈给同学。经过施行新的教学方法，在期末理论考核中同学得分更高，专业术语使用更加准确，知识要点、得分点的把握更加到位，与以往传统教学模式中的同学答卷相比，分数明显提高。新的教学方法锻炼学生的动脑能力，巩固医学生学过的医学知识，并很好地进行实践。

另外，病例分析有利于训练学生对医学事件文字、语言的表达能力。首先，在准备病例资料时要条理清楚，简明扼要，书写规范认真，且不可以前后矛盾；其次，讨论过程中，要对病人病情的介绍条理分明、口齿清楚。教师要引导学生掌握正确的病情汇报要领，并进行示范。这要求必须按照一定的模式，先介绍病人的一般资料，然后详细介绍病史体检、辅助检查、病情的演变等，再进一步提出处理的措施。通过汇报病情，可以详细了解学生以及教师对知识的掌握程度以及临床技能的熟练程度。并且通过教师的讲解和指导，可以使学生对疾病诊治有全面的认识。

四、小结

骨科学，作为一门实践性、专业性很强的学科，教学内容多，涉及面广，涵盖病理学、解剖学、放射学、生物力学和外科学等学科知识，专业性强，比较抽象，一直是外科教学中的重点和难点。要求学生不断地巩固理论知识、回顾、总结，并且在实习中将理论与操作相结合，才能够体会到骨科疾病诊断与治疗的关键所在。在病例讨论中，同学可以在他人作報告时从中发现自己以前不了解的知识点，或者没有意识到的错误，漏诊、误诊的危害性等，使其能够在今后的临床诊断与治疗中注意到这些问题的所在从而避免其再次发生；另一方面，对于临床教师而言，课堂气氛明显活跃，师生互动增加，同学对于骨科学这种专业性极强的课程主动求知的积极性增加，让整个教学过程变得趣味性更浓，同时也是对我们临床教师的一种挑战，一个班级的同学全部参与到病例讨论中，就很有可能提出这样或那样的问题，这就要求我们教师不仅对本专业的知识足够熟悉，还需要根据病例，对同学可能提出的问题做相关准备，促进教师在“教”的过程中也在不断地“学”，师生共同进步。由此看来，病理分析加入到教学中，不仅有利于同学专业能力的培养，还有助于教师教学水平的提高，因此值得推广。

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