肘痹的源流及相关历史文献复习

2016-05-30李满意娄玉钤

风湿病与关节炎 2016年2期

李满意娄玉钤

【摘要】肘痹为肢体痹之一，是按肢体部位分类的风湿病三级痹病。最早在《阴阳十一脉灸经》和《黄帝内经》中就有关于肘痹的描述，后世医家对肘痹的病因病机、临床表现及治疗有所论述，但多零散，未成系统。本文通过对不同时期肘痹相关文献的整理和研究，系统梳理了肘痹的病名、病因病机、临床表现、治疗方法等，以便更好地服务于临床。

【关键词】肘痹；肱骨外上髁炎（网球肘）；肘关节滑膜炎；肢体痹；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；虚邪瘀

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.012

肘痹是以肘部关节筋脉肌肉疼痛、肿胀，甚则挛缩，屈伸不利为主要表现的风湿病。部分肘痹可连及臂、肩。肘为肢体部位之一，是风湿病的主要病变部位。肢体关节症状是风湿病（痹病）的主要临床表现，按肢体部位命名的风湿病即肢体痹，是指病位主要在肢体部位的一类风湿病[1]。肘痹为肢体痹之一，是风湿病的三级痹病[2]，肘痹为常见风湿病之一，在临床上有着重要意义，历代中医文献对肘痹论述较少，多不系统。本文对肘痹的有关历代文献进行整理和研究，对其理论进行系统梳理，以便能使肘痹理论更好地运用于临床。

1 肘痹的病名

古代医籍中关于肘痹的论述，多以症状出现于各论著之中，如早于《黄帝内经》的《阴阳十一脉灸经》就有“肘痛”的论述。《内经》《针灸甲乙经》对本病也有论述。《备急千金要方》在针灸部分列有“臂肘病”。《针灸资生经》列有“肘痛”。《普济方》在针灸部分也专门设有“肘痛”。现代娄多峰最早将本病正式命名为“肘痹”[3]。本病在临床上还有其他不同称谓。

1.1 肘痛肘痛是本病的主要症状，现有文献中最早以此症状来称呼本病。早在《阴阳十一脉灸经》中就论有肘痛，其曰：“颔痛，喉痹，臂痛，肘痛，为四病。”晋·皇甫谧《针灸甲乙经》论肘痛曰：“肘痛，尺泽主之。”宋·王执中《针灸资生经》曰：“肘痛引肩，不屈伸。”明·朱橚《普济方》曰：“肘痛，屈伸难，手不得举。”另外，《备急千金要方》《医述》等也论及“肘痛”。肘痛连及整个上臂，称为肘臂痛，如《针灸甲乙经》《针灸资生经》《普济方》《澹寮集验方》《医方类聚》《经历杂论》论有“肘臂痛”。肘痛涉及肩部也疼痛者称为“肩肘痛”，如《针灸资生经》《普济方》论有“肩肘痛”。以上均以肘痛为主要临床表现，故可统称为肘痛。肘痛是本病最主要的症状，也是历代文献对肘痹最常用的称呼，多以肘痛作为病名代替肘痹，甚至相互通用。其实两者是有所不同的，肘痹虽然以肘痛为最主要症状，但还包括肘挛、屈伸不利等功能受限等表现，因此有待进一步规范。

1.2 肘挛是本病的常见症状，指肘部拘急痉挛，难以屈伸。肘挛一词最早见于《内经》，在《灵枢·经脉》中曰：“手少阳之别，……病实则肘挛。”明·马莳注曰：“邪气有余而实，则为肘挛。”唐·孙思邈《备急千金要方》曰：“鱼际、灵道，主肘挛，柱满。”另外，《针灸资生经》《普济方》《针灸大成》也论有肘挛。

1.3 肘痹古代文献无肘痹一词，但也有相关病名，如《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》论有“肘节痹”《杨氏家藏方》提出“肩肘痹痛”。娄多峰最早提出肘痹之名，《娄多峰论治痹病精华》列有“肘及腕手痹”，并附有肘痹医案，明确提出“肘痹”一名。《娄多峰论治风湿病》则单独列有“肘痹”进行论治[4]。

2 肘痹的病因病机

本病早期多由外感六淫，劳损外伤所致。病程日久，正气亏虚，痰瘀内生，多为虚证或虚实夹杂之证。在形成过程中，大多先实后虚，亦有先虚后实者。

2.1 感受外邪居处潮湿，冒雨涉水，或调护不慎，如睡时露肘，空调久吹，以致邪气侵袭，痹阻肘部关节而致痹；或感受湿热之邪，或邪郁日久化热，闭阻肘部筋脉，而致本病。如《素问·气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸。”宋·窦材《扁鹊心书》曰：“臂腰足膝拘挛，两肘牵急，乃寒邪凑于分肉之间也。”马莳曰：“邪气有余而实，则为肘挛。”近代张梦侬《临证会要》认为“睡卧当门、窗露缝隙或墙壁罅隙之处，露臂、肩、肘、腕于外，贼风虚邪乘于手太阳、少阳之络”也可致本病。

2.2 正气亏虚平素体虚，营卫失调，或他病之后，气血脏腑亏虚，皆可致肘部关节筋脉肌肉失养，而致本病。若调护失宜，营卫失调，感邪痹阻，而为肘痛；或脾胃亏损，气血生化乏源，或年老肾衰，或房事不节，肝肾亏虚，肘部筋骨失养，而致痹。如宋·陈自明《妇人大全良方》曰：“脾气虚弱，痰邪相搏，停伏中脘，以致臂内筋脉挛急而痛。”明·周慎斋《周慎斋遗书》曰：“内臂细无力而痛，此肝肾气虚，风邪客于营卫，气血不得周养于四肢也。”“脾病则两臂不举而痛，脾不布胃阳于臂，故痛而不举。”清·秦之桢《症因脉治》曰：“大肠病，则耳后肩臑肘臂皆痛；小肠病，则肩臑肘臂肿痛。”

2.3 劳伤痰瘀肘部长期劳损，或跌仆外伤，使肘部脉络瘀阻，闭阻不通，而发本病；或情志不畅，肝气失于疏泄，肘部经气郁滞不行，而致痹；或飲食不节，痰浊内生，或痰瘀互结，致使肘部气血不通，而致本病。如宋代《太平惠民和剂局方》曰：“经络中有湿痰死血，腿臂间忽有一二点作痛。”陈自明《管见大全良方》曰：“若气血凝滞经络不行，臂痛不能举。”明·戴思恭《证治要诀》曰：“曾因挈重伤筋，以致臂痛。”龚廷贤《万病回春》曰：“手臂痛，是上焦湿痰横行经络中作痛也。”清·徐大椿《兰台轨范》曰：“臂痛不能举，由气血凝滞经络不能行所致，非风非湿。”

综上所述，肘痹病位在肘部，可连及臂、肩，与肝脾肾等脏腑关系密切。其病因有外邪侵袭，劳损外伤，脏腑亏虚，痰浊流注等，但概括起来不外“虚邪瘀”[5]。其主要病机为经络痹阻，肘部失荣。病性有虚有实，或虚实夹杂。实证多为外邪痹阻，损伤血瘀，痰浊气滞；虚证多为脏腑气血亏虚。

3 肘痹的主要表现

“卷肉缩筋，肋肘不得伸。”（《素问·气穴论》《类经》）“颈、颔、肩、臑、肘、臂外后廉痛。”“肩、臑、肘、臂外皆痛。”“臂肘挛急。”（《灵枢·经脉》）“肘痛引肩，不可屈伸。”（《针灸甲乙经》《针灸资生经》《普济方》《医述》）“肘臂痛不可举。”“肩胛中痛，而寒至肘。”“肩肘中痛，难屈伸。”“肩肘节酸重，臂痛不可屈伸。”“肘中濯濯，臂内廉痛，不可及头。”“肘臂腕中痛。”（《针灸甲乙经》）“肘节痹，臂酸重，腋急痛，肘难屈伸。”“肘内廉痛。”“肘痛时寒。”“肘疼，不能自带衣。”“肘挛柱满。”“肘挛腋肿。”（《备急千金要方》《针灸资生经》《普济方》）“肩胛痛而寒至肘。”（《备急千金要方》）“臂腰足膝拘挛，两肘牵急。”（《扁鹊心书》）“肘寒。”“臂肘外后廉痛。”“肩肘痛。”“肘节风痹。”“肘挛支满。”“肘臂不举。”“臂肘厥寒。”“手臂肘挛不伸。”“臂肘不仁。”“臂肘不得屈伸。”“臂肘挛急。”“臂肘痛。”“肘中痛。”“肘挛支满。”“肘臂酸重，屈伸难。”“肘臂酸痛。”“肘痛屈伸难手不得举。”“肘臂偏细。”“肘臂厥痛屈伸难，手不及头。”“肘臂挛，难屈伸。”“肘臂酸重，不可屈伸，麻痹不仁。”“肘痛不能上下。”（《针灸资生经》《普济方》）“臂肘痛，提物不得。”“肘挛，手臂不举。”（《针灸资生经》）“肩肘痹痛。”（《杨氏家藏方》）“肘中疼。”（《普济方》）“肘膊僵软，匙箸难举。”（《解围元薮》）“肘挛不举。”（《针灸大成》）“肩臂肘痛。”（《青囊全集》）“肩臑肘臂皆痛。”“肩臑肘臂肿痛。”（《症因脉治》）“肩背肘臂腕手病。”（《杂病源流犀烛》）“肩肘臂腕，痛如锥刺，不能屈伸；其痛以肩肘外下侧部为剧。”“一侧上下肢交替肿痛，以肘、臂、股、膝内侧为甚，行动受限。”“上下肢肩、肘、腕、指、髀枢、膝膑、踝、趾诸关节，游走作痛。”“髀、膝、肩、肘关节较常受累。”（《临证会要》）

历代文献丰富而形象地描述了肘痹的臨床表现，综合文献所述，肘痹的主要症状有：肘部关节筋脉肌肉疼痛、挛缩，酸沉和屈伸不利等。另外，若治疗配合不当，病情易迁延不愈，可遗留肘关节功能障碍。西医学的肱骨外上髁炎（网球肘）、肱骨内髁炎、肘关节滑膜炎、肘关节损伤后遗症以及类风湿病关节炎、骨关节炎等出现肘痹表现者，可参考本病辨证论治。

4 历代医家对肘痹的论述

在《内经》之前，长沙马王堆三号汉墓出土的帛书《阴阳十一脉灸经》对本病就有描述：“肩脉主治，其所产病：颔痛，喉痹，臂痛，肘痛，为四病。”是现存文献对本病的最早论述。《内经》对本病也有相关论述，论述有“臂肘挛急”等，如在《灵枢·经脉》中曰：“肠手太阳之脉，……出肘内侧两筋之间，……所生病者，耳聋、目黄，颊肿，颈、颔、肩、臑、肘、臂外后廉痛。”“三焦手少阳之脉，……上贯肘，循臑外，上肩，……所生病者，汗出，目锐眦痛，颊痛，耳后、肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用。”后世医家承《内经》，多在针灸著作中详论本病，如《备急千金要方》在针灸部分列有“臂肘病”进行论述、治疗。《针灸资生经》专设列有“肘痛（肘挛、不仁）”进行论治。明清医家一般在“肢体疼痛”部分对本病进行论述。《普济方》在针灸部分专门设有“肘痛”。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》设有“肩臑肘臂腕手病源流”论述本病。娄多峰《痹证治验》将本病归属“上肢部痹证”[6]。娄高峰等《娄多峰论治痹病精华》在“上肢痹病”中列有“肘及腕手痹”，论述“肘痹”。娄玉钤《中国风湿病学》也提及肘痹[7]。娄高峰等《娄多峰论治风湿病》则首次单独论述

“肘痹”。

5 肘痹相关问题

5.1 肘痹与臂痹两者均可见臂肘疼痛而不能上举。臂痹是以臂部疼痛、麻木、肿胀，甚则萎缩，无力抬举为主要表现，病位在肩以下腕以上的整个臂部，疼痛以筋脉、肌肉为主[8]；肘痹是以肘部关节筋脉肌肉疼痛、肿胀，甚则挛缩、屈伸不利为主要表现，病位在肘关节及周围的软组织。当然，在部位上，肘部为臂部的一部分，功能相关，联系密切，病变时易合并出现；臂疼可包含肘痹，肘痹进一步发展可为臂痹。因此，两者应注意区分。

5.2 肘痹与经筋痹两者都可见肘部疼痛。肘部经筋痹疼痛多发生在肘关节周围，经筋走行之上，疼痛范围局限，多固定不移，有明确的压痛点，按压可有明显经筋痹结节、条索等阳性体征。肘痹疼痛主要发生于肘关节，及其周围肌肉筋脉，但可伴发肘部经筋痹[9]。

6 肘痹的治疗

6.1 肘痹的治疗原则肘痹的治疗，实证者，以祛邪通络为原则，针对病因，分别施以祛邪、化瘀、涤痰等法；虚证者，以调理脏腑，补益气血为原则；虚实夹杂者，当以祛邪与扶正兼施。在辨证论治基础上，可配合引经药物以达横行肘臂，如桑枝、桂枝、姜黄等药物。另外，本病要重视针灸、推拿和运动疗法的运用，确保肘关节功能的改善。肘痹伴发肘部经筋痹者，应兼顾治疗。

6.2 历代医家对肘痹的论治《内经》论治本病主要在针刺方面，提出了针刺的穴位和方法。如《灵枢·经脉》曰：“肠手太阳之脉，……颈、颔、肩、臑、肘、臂外后廉痛。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者，人迎大再倍于寸口；虚者，人迎反小于寸口也。”“三焦手少阳之脉，……颊痛，耳后肩、臑、肘、臂外皆痛，小指次指不用。为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之。盛者，人迎大一倍于寸口；虚者，人迎反小于寸口也。”虽然论述不多，但为后世医家论治本病打下了基础。《针灸甲乙经》首次系统用针灸治疗本病，曰：“肩重肘臂痛不可举，天宗主之；肩胛中痛而寒至肘，肩外腧主之。”“肘痛，尺泽主之。”“肩肘中痛，难屈伸，……曲池主之；肩肘节酸重，臂痛不可屈伸，肘窌主之。”“肘中濯濯，臂内廉痛，不可及头，外关主之；肘痛引肩，不可屈伸，……天井主之。”“肘臂腕中痛，……前谷主之。”隋·巢元方《诸病源候论》主张用汤、熨、针、石、补养宣导治疗本病，特别对养生导引法尤为重视，对本病的功能锻炼具有重大指导意义。《备急千金要方》认为：“针灸之功，过半于汤药。”“针灸攻其外，汤药攻其内。”用针灸治疗本病，曰：“肩外俞，主肩胛痛而寒至肘。”“前谷、后溪、阳溪主臂重痛，肘挛。”“臑会、支沟、曲池、腕骨、肘髎，主肘节痹，臂酸重，腋急痛，肘难屈伸。”“间使，主肘内廉痛。”“曲池、关冲、三里、中渚、阳谷、尺泽，主肘痛时寒。”“关冲，主肘疼，不能自带衣。”“鱼际、灵道，主肘挛，柱满；大陵，主肘挛腋肿。”《针灸资生经》《普济方》从之。《针灸资生经》承《备急千金要方》针灸治疗“肘痛”曰：“天井，治风痹臂肘痛，提物不得。”“尺泽，治风痹肘挛，手臂不举。”“天井，疗肘痛引肩，不屈伸。”“曲池，疗肘臂偏细。”“中渚、孔最、支正、肘髎，疗肘臂酸痛。”“极泉，治臂肘厥寒。”“前谷、后溪、阳溪，主肘挛。”“曲池，主肘中痛。”“曲池，主肘痛。”“掖门，疗肘痛不能上下；列缺，主肘中痛。”“肩外俞，主肘寒；天宗，治臂肘外后廉痛。”“余，治肩肘痛；肘髎，治肘节风痹，臂痛不可举，屈伸挛急。”“中冲等，主肘痛。”“鱼际，治肘挛支满；灵道、尺泽、少海，治肘挛；支正、内关、阳溪，治惊掣，肘臂不举；极泉，治臂肘厥寒；窍阴、手三里，治手臂肘挛不伸；后溪，治臂肘挛急。”“附分，治臂肘不仁；腕骨，治偏枯，臂肘不得屈伸；五里、天井、下廉，治臂肘痛；冲阳、曲池，治肘中痛。”“偏历、三里，疗肘臂酸重，屈伸难。”“中渚，疗肘臂酸痛；大渊，疗肘痛；曲池，疗肘痛屈伸难，手不得举，肘臂偏细；孔最，疗肘臂厥痛屈伸难，手不及头；支正，疗肘臂挛，难屈伸，手不握，十指尽痛；肘髎，疗肘臂酸重，不可屈伸，麻痹不仁；天井，疗肘痛引肩，不可屈伸，颈项及肩背痛，臂痿不仁。”《普济方》从之。宋·杨倓《杨氏家藏方》用蠲痹汤治“肩肘痹痛”等，《杂病广要》从之。朝鲜·金礼蒙《医方类聚》引《澹寮集验方》用白术姜黄汤“治肘臂痛”。《普济方》承《针灸资生经》专设“肘痛”进行针灸治疗，曰：“治肘挛，穴前谷、后溪、阳谷、鱼际、灵道。”“治肘中疼，穴曲池；治肘节痹，臂酸重，腋急痛，肘难屈伸，穴曲池、腕骨、会臑、支沟、肘髎。”“治肘挛支满，喉中焦干渴，颈上气，穴鱼际。”“疗肘痛不能上下，穴列缺；治肘痛，穴液门、五里。”明·沈之问《解围元薮》用白龙丸“治风湿，腰胯以上至肩背大痛，肘膊僵软”。杨继洲《针灸大成》曰：“风痹肘挛不举，尺泽、曲池、合谷。”清·傅山《青囊全集》用桑枝秦艽汤“治肩臂肘痛”。《杂病源流犀烛》用泻青赤汤、胃风汤、续命煮散、抑肝导赤汤、天仙藤散“治肩臑肘臂腕手病”。程文轩《医述》引前人针灸治疗本病曰：“肘痛引肩，不可屈伸，寒热，颈项、肩背痛，臂痛，痹不仁，天井主之。”《临证会要》对于“肩肘臂腕，痛如锥刺，不能屈伸；其痛以肩肘外下侧部为剧，痛处不现红肿，但手不可近，其病多发于一侧。治法：发病不久者，宜疏通经络，调气活血，针药并用，短时可用；多年久病者，须长期服药”“一侧上下肢交替肿痛，以肘、臂、股、膝内侧为甚，行动受限”者，“治法祛风、宣湿、散寒；通经活络，针药并施”；对于“上下肢肩、肘、腕、指、髀枢、膝膑、踝、趾诸关节，游走作痛；痛处热炽，微现红肿，痛如锥刺”者，“主以甘寒清热滋阴，苦寒泻火坚阴，佐以败毒熄风通络，切忌辛温燥热之剂”；对于“髀、膝、肩、肘关节较常受累，而髀膝疼痛常较肩肘为重，病久不愈。治法：祛风、散寒、利湿、止痛、兼补肝肾”。《痹证治验》在“上肢部痹证”中论治本病，并附有本病医案[6]。《娄多峰论治痹病精华》在论治“肘及腕手痹”中，列有3例肘痹医案。《娄多峰论治风湿病》首次单独列出“肘痹”进行论治。《中国现代名医验方荟海》用温经蠲痹汤治风寒湿痹，以腕、肘、肩、膝、踝关节多见；仙鹤草汤治网球肘；消散膏治肱骨外上髁炎（网球肘）；中药蒸洗方治肱骨外上髁炎及桡骨茎突炎。《中药贴敷疗法》用斑丁粉治肱骨外上髁炎。《中华独特疗法大成》用单方熏洗治网球肘。

7 肘痹的转归预后

肘痹初期以邪实为主，此时若及时治疗，多数患者可以治愈，预后较好；若病情迁延，或失治误治，病邪入里，治疗较为缓慢，但只要用药合理，坚持治疗，预后亦好；若出现肘部关节畸形，肌肉萎缩，功能障碍，则预后较差。

8 结语

肘痹，病位在肘部关节筋脉肌肉，部分可连及臂、肩，与肝、脾、肾等脏腑关系密切。本病病因有感受外邪、正气亏虚、劳损外伤等多种因素，但概括起来不外“虚邪瘀”3个方面。基本病机为经络痹阻，肘部失荣。病性有虛有实，实证多为外邪痹阻、损伤血瘀、痰浊气滞，虚证则为脏腑亏虚。本病若及时治疗，预后较好；但久病迁延失治，易导致功能障碍，预后较差。因此，应积极正确治疗。病初多实，以祛邪通络为原则；病久多虚，治宜扶正为主，兼祛邪。另外，本病应重视针灸、推拿和运动疗法的运用，确保肘部功能的改善。另外，根据规范化研究，把风湿病（痹病）作为一级病名[10]，那么肘痹就是二级病名（肢体痹）下面的三级病名。通过对历代文献有关肘痹病因病机及证治规律地整理和研究，能够更清晰地认识肘痹理论体系，使肘痹理论更好地应用于临床。

9 参考文献

[1] 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意

义[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

[2] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[3] 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津：天津科技翻译出版公司，1994：149，161-165.

[4] 娄高峰，娄玉钤.娄多峰论治风湿病[M].北京：人民卫生出版社，2007：155-158.

[5] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[6] 娄多峰.痹证治验[M].郑州：河南科学技术出版社，1983：72-78.

[7] 娄玉钤.中国风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：4105.

[8] 李满意，王晴，娄玉钤.臂痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2016，5（1）：55-63.

[9] 李满意，娄玉钤，陈传榜，等.经筋痹的源流[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：55-60，69.

[10] 娄玉钤，李满意.“风湿病”的病名源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（1）：37-41.