小柴胡汤加减治疗胆囊结石验案一则

方晨晔 戴彦成 唐志鹏

【摘要】介绍唐志鹏教授应用小柴胡汤加减辨治胆囊结石验案一则。唐师根据患者病情，方证相对，辨为“小柴胡汤证”，以和解少阳为主，辅以健脾和胃，收效满意。

【关键词】胆囊结石；中医药疗法；小柴胡汤；临床验案

【中图分类号】R256.4 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2016）07-0036-02

唐志鹏，上海中医药大学脾胃病科主任医师，擅长用中医药治疗消化系统疾病。在临床中，学不离《伤寒》，用不离经方，偶尔辅以时方。万病不离乎六经，在六经辨证理论的指导下，擅以经方治疗消化系统各类急慢性疾病。诊病之际，察症观脉，辨机析微，屡见佳效，诊案无数。笔者有幸跟师抄方，思其用药微妙之处，悟其辨证精妙之理。玆将唐师应用经方小柴胡汤治疗“胆囊结石”医案一则介绍如下，以飨同道。

1 病案举例

叶某，男，63岁，2015年6月29日初诊。患者既往有慢性胃炎病史，于2015年6月10日进食生冷油腻食物后出现中上腹疼痛，伴恶心呕吐，无发热，二便可，遂至中山医院急诊科就诊。查体：腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛。当时生化检查示：白细胞：11.63×109/L，中性粒细胞：73.8%，CRP： 18.5mg/L，血清淀粉酶：702U/L。腹部B超示：胆囊肿大，胆囊内低回声占位-考虑胆泥淤积可能性大。腹部CT未见异常。中山医院拟“急性胰腺炎、胆囊结石”将其收住院，予以抗感染、抑酸抑酶、护胃、营养支持等治疗，患者好转后出院。继转至唐师门诊服中药继续治疗。刻下，患者偶有右上腹部疼痛，胃纳欠佳，食后腹胀，偶有泛呕反酸，口苦，心下嘈杂不适，二便调，夜寐安。面色尚华，舌红苔微黄腻，脉细弦。四诊合参，证属“腹痛病（少阳证）”，考虑患者既往慢性胃炎病史，治拟和解少阳，健脾和胃。方拟小柴胡汤加减。处方如下：柴胡9g，黄芩9g，陈皮9g，制半夏9g，金钱草30g， 白花蛇舌草30g，鸡内金12g，麦芽15g，白芍15g，煅瓦楞30g，枳壳15g，神曲12g，生甘草6g。共14剂，每日一剂，常法煎服。并嘱患者饮食清淡，忌生冷油腻及海鲜制品。

7月14日二診，患者症平，右上腹偶有隐痛，胃纳稍可，食后腹胀感减，泛呕反酸次数较前减少，口苦少作，心下嘈杂感较前减轻，二便调，夜寐安。面色华，舌红苔微黄腻，脉细弦。守原方加减继进，加生米仁30g，青皮9g。共14剂。日常嘱托同前。

9月8日三诊，患者近一月来无腹痛，无泛呕反酸，无口苦，无心下嘈杂感，胃纳可，腹胀感较前明显减轻，偶有气短，自觉疲乏，二便调，夜寐安。于8月17日复查腹部B超示：肝胆胰脾未见明显异常。舌淡红，苔白，脉细。药效彰显，继守7月14日方，加党参9g，再服14剂。

11月30日四诊，患者自九月以来无腹痛、腹胀等，胃纳可，疲乏感较前稍减，小便可，大便日行1～2次，偶溏薄，夜寐安。11月25日复查腹部B超示：肝胆胰脾未见明显异常。舌淡红，苔白，舌根部微腻，脉细。四诊合参，证属“胃痞病 脾胃虚弱证”，治拟健脾益气，治拟参苓白术散加减。处方如下：党参9g，白术12g，茯苓15g，淮山药30g，砂仁3g，生米仁30g，谷麦芽各15g，陈皮9g，鸡内金9g，神曲12g，生甘草6g，共14剂，每日一剂，常法煎服。并嘱患者饮食清淡为主，少食生冷辛辣之物，平时注意锻炼，调畅情绪。后续随访，患者反映服药后症状改善，继续按方服用。

2 按语

胆石症[1]（cholelithiasis）是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于胆结石的部位、是否造成胆道梗阻和感染等因素。如位于肝内胆管及无嵌顿之胆囊结石，仅有上腹不适、隐痛、嗳气、腹胀，或类似消化不良与慢性胃炎症状；若胆总管结石嵌顿可引起胆源性胰腺炎[1-2]，可出现持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐，轻者仅表现为轻压痛。理化检查常伴有白细胞、中性粒细胞百分比、淀粉酶增高等。而胆石症是目前国内急性胰腺炎[2]（acute pancreatitis，AP）的主要致病因素，2014版急性胰腺炎诊治指南[2]中提出：凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术。

根据患者的发病诱因、症状、体征、生化检查、影像学检查报告，可诊断为“胆囊结石”。急性期，患者表现为急性胆源性胰腺炎症状，先于中山医院作必要的处理。缓解期，疼痛不明显，或时发时止，可伴有嗳气、反酸、腹胀、食欲不正等消化不良症状，归属于中医学“腹痛病”范畴[1]。结合患者病史、症状、舌脉，辨明虚实，当属实证，病理变化可归结为“不通则痛”，其病理因素不外乎气滞、湿热二者，因肝郁气滞、湿热蕴结导致“不通则痛”。唐师勤求古训，善用方证论治，《伤寒论》96条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”唐师根据患者病情，方证相对，辨为“小柴胡汤证”，以和解少阳为主，辅以健脾和胃。唐师认为，使用小柴胡汤的指征不必拘泥于原文。唐师于门诊，常问病人是否口苦，只要有口苦一证，常用小柴胡汤加减，每次均能对证且屡见佳效。

该案唐师以小柴胡汤和解少阳为主，因患者湿热内蕴，故去人参。以白芍药配甘草之意在于酸甘养阴，缓急止痛。唐师认为，芍药甘草之药对，可松弛组织平滑肌，用于缓解痉挛性疼痛；枳壳作用较之枳实缓和，长于行气宽中，现代研究表明[3]其有调节胃肠平滑肌的作用，配伍陈皮，则辛苦相合，升降相济。且陈皮本身燥湿理脾，振奋脾阳，阳气畅行则湿气去；以金钱草利胆排石，清利湿热。现代研究发现[3]，金钱草能明显促进胆汁分泌和排泄，使结石易于排出，并有抗炎和抗菌的作用。考虑患者“胆源性胰腺炎”病史，使用白花蛇舌草清热解毒消痈，预防炎症复发。另以煅瓦楞抑酸护胃。唐师遵从“治病以胃气为本”的原则，以鸡内金、麦芽、神曲消食开胃，现代研究表明[3]，鸡内金含胃激素、微量的胃蛋白酶，麦芽含淀粉酶、转化糖酶，神曲含酵母菌、淀粉酶等，三者均可促进消化液分泌和胃肠蠕动。唐师认为，饴糖制品可用其原料麦芽代替，故此方中加入麦芽，亦有小建中汤中饴糖缓急止痛的意味。二诊加生米仁加强健脾益气，清热化湿，《本草述》：“薏苡仁，除湿不如二术助燥，清热而不如芩连辈损阴，益气而不如参、术辈犹滋湿热，诚为益中气要药。”青皮加强疏利肝胆之功，缓解痉挛，促进排石。三诊症状已不明显，影像学提示原病灶已消除，患者病后三月，虽已由实转虚，但仍有虚实夹杂，故此时不能掉以轻心，应趁胜追击，故守原方继续巩固疗效，仅加以党参健脾益气。四诊时，患者病后半年，二次复查B超未见异常。唐师根据其症状，重新辨证，辨病以既往慢性胃炎病史为主，以参苓白术散化裁，共奏健脾益气之功。

案中用药恰到好处，和法与健脾法贯穿病变始终，充分体现了唐师治疗本病方证合一，明辨虚实，病证结合，辨证施治的思想，尤其强调方证合一的重要性。

参考文献

[1]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.2010胆石症中西医结合诊疗共识[J].中国中医西结合杂志，2011，31（8）：1041-1043.

[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南（2014）[J].中国实用外科杂志，2015，35（1）：4-7.

[3]颜正华.中药学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013：477-478，413，515，510，509.

（收稿日期：2016.01.22）