孙学礼：症状背后的“心理成分”

【医学临床的各个学科都会面临病人的各种躯体症状，按照常规的思维模式，症状背后存在相应的病理基础，因此，它们就变成提示各种躯体病理改变的线索，也成为诊断及治疗的基本依据。】

症状与系统并非一一对应

医学将躯体症状按系统进行了分类，比如消化系统症状、呼吸系统症状、心血管系统症状、泌尿系统症状、神经系统症状等，这样便于医生循着症状的线索进行分诊，对相应系统进行检查并规划治疗方案。然而，这种传统的思维方式存在几个问题：

1出现在某个系统的症状，那个系统不一定真的存在问题，当循着症状在相应系统发现不了问题的时候，诊疗活动没办法进行下去，而将病人转诊到其他科室则意味着诊疗活动要重新开始，浪费诊断资源及时间。

2有的症状的归类存在重叠，很难将它定位在某一个系统，比如可以将呕吐归为消化系统症状，也可将其归为神经系统症状。当按照一个系统的疾病治疗无效，就只能改变治疗方向，这意味着对病人的治疗要重新开始。

3“一个原因必然导致一个结果”—一元化的思维模式导致医生的思维绝对化、固定化和“标准化”，事实上，一个原因不止导致一种结果；反之，一个结果也可以由多个原因引起。缺乏多元化的思维模式、没有从多个角度去考虑一个问题的习惯，容易导致临床及科研思路的僵化，从而影响对疾病的认识和治疗。比如一位女病人下腹疼痛，月经失调，检查发现了子宫肌瘤，立刻行肌瘤切除手术。术后，病人的疼痛不但没有减轻，反而加剧，甚至无法起床。随后，经过抗焦虑治疗2-4周，病人的疼痛消失，顺利出院并恢复了正常的生活工作。这个案例说明，虽然症状出现在下腹部，但问题出在病人的精神方面，至少说明多方面原因共同导致病人的疼痛，而仅按一个系统的问题进行治疗，必然得不到预期的效果，甚至会导致医疗事故的发生。

任何分类、诊断的目的都是为了更有针对性地治疗，同时也是为临床诊疗提供正确的思路，而以上几点说明，按系统来认识躯体症状的传统方式存在一定的缺陷和误区。

重新理解躯体症状

“躯体症状是与组织损伤和潜在损伤相关的不愉快的主观感觉”，这是目前临床上对躯体症状较为公认的定义。由此推测，躯体症状实质上是一种“感受”，而这种“感受”的产生既与“损伤”或“潜在损伤”有关，又与病人的体验有关，换句话说，任何躯体症状的产生都不是纯粹“生物源性”的，而总与病人的认知、情感、个性等心理因素相关。按照这个思路，躯体症状还可以理解为：

1它是身体或某个器官对外界环境的诉求

通过器官功能改变来表达诉求（appeals），这是生物界普遍存在的一种现象，比如小动物因为恐惧出现的小便失禁、肌肉震颤，日常生活中常提到的“我一看见你就恶心”等都是例证。

由于神经系统的不断进化和发育，人们表达诉求的主要方式是言语或情感，如果某些人仍然将器官功能变化作为表达诉求的主要途径，这种情况则称为“诉情障碍”了。

一位18岁的女性，因为严重的呕吐在1年之内先后住院7次，每次住院后症状都会迅速缓解，但出院后病情反复发作，常规检查一直没有发现她呕吐的病理基础。通过了解病人的成长过程和目前的心态后医生发现，她暗恋上了自己的亲哥哥，呕吐应该是对自己这种情感的厌恶。基于这样的分析，医生对其进行了心理疏导并辅以抗焦虑治疗，病人的呕吐消失了，追踪观察了两年，呕吐也没有再出现。这个案例便是躯体症状作为心理诉求出现的一个案例。

2它是缓解内心冲突的途径

合理化是一种常见的心理防御机制，它是指人们存在无意识地将遇到的挫折作出有利于自身的解释，从而获得心理上的再平衡。

一只狐狸走到葡萄架下想吃葡萄，但费了九牛二虎之力也没法爬上葡萄架。狐狸面临两种选择，一是拼命爬上去，这意味着要强迫自己继续做力所不能及的事情；二是放弃，这意味着要痛苦地承认自己能力不够。而狐狸采取了自己所能接受的第三种方式：“葡萄是酸的，别吃了。”这就是合理化的最好说明。

一个不是优等生的学生希望能够取得优异的成绩，该学生也存在两种选择，一是努力达成第一名，这意味着他必须付出力所不能及的努力；二是放弃成为优等生的目标，这意味着他必须承认自己不是优等生，而解决这种内心冲突的途径可能就转变为：“我生病了，所以成为不了优等生。”此时，躯体症状就成为缓解内心冲突的途径。

3它就是情绪本身

如果躯体症状是指人们“不愉快的主观体验”，那么，焦虑和抑郁这两种情绪最合适了。以焦虑为例，医学上对焦虑的解读是：内心体验的不安或恐惧，伴随自主神经系统功能的混乱及运动不安，因此，焦虑涉及躯体层面、体验层面和认知层面。焦虑是人类的基本情绪，焦虑的基本意义是让我们保持必要的警觉性，这和生物的自我防卫直接相关。

与焦虑密切联系的躯体症状是疼痛，特别是慢性疼痛，此外还有证据表明，肠激惹综合征（持续或间歇发作的以腹痛、腹胀、排便习惯或大便性状改变为症状）也是焦虑的躯体表现。

4它是人对躯体感受的负性解读

感受是随时存在的，会受到认知的影响。如果对某种感受进行正性解读，就成为当事人此时需要的东西；如果进行负性解读，就成为当事人需要排斥的东西，进而变成躯体症状。

再以疼痛为例，当将其作为负性解读的时候，疼痛成为最常见的临床症状之一，但被忽略的是，人们有时候也在追求疼痛的感觉，甚至觉得“爽”，比如在接受推拿、按摩的时候。

这里的“认知”有两层含义，一是指对躯体感知的“解读”。躯体的各种感受总是存在的，只有当人们在认知层面将它作负性解读的时候，这种“感受”才能成为“躯体症状”。某个人在疲劳后接受按摩的时候，会要求服务员用力一些，从而获得舒服及放松的感觉，在这种情况下，疼痛是被需要的，在认知层面是作为“正性”解读的。另一方面，精神病学对幻觉所下的定义是，“在没有客观刺激作用于感觉器官的情况下，相应的感觉器官出现的知觉体验”。对照它可以发现，有的躯体症状甚至符合幻觉的定义，比如双侧具有知觉性质的耳鸣可以作为幻觉理解，并按照幻觉治疗。

5它是学习或模仿的结果

在暗示或自我暗示的情况下，人们可以再现以往的症状或复制别人的症状。所谓暗示是指在一定的环境下、一定的情感氛围中，人们对来自外界的影响无条件接受的情况。而无条件接受来自自身的影响则称为自我暗示。暗示和自我暗示是人的心理特性，早期研究表明，5-7岁的孩子受暗示性最高，女性的受暗示性高于男性，随着年龄增长，受暗示性逐渐减弱，而躯体症状所提示的问题不是躯体脏器的病理损害，而是异常的暗示性。

如果以上定义是成立的，躯体症状的意义就不仅是提示躯体疾病，同时也可作为提示精神疾病、心理异常、个性特质的依据。

根据上面的解读，躯体症状应该存在两种成分，一种是“生物学成分”，比如肿瘤病变所导致的躯体症状，而另一种成分在此暂时称为“心理成分”。

同样的损伤，有的病人疼痛仅持续几天，有的病人则可存在数年。落实到具体病例上，一元化的惯性思维模式，导致某些医生仅从病理损害的角度去查找原因并作相应的处理，而忽略了“心理成分”的存在，从而使病人的軀体症状得不到满意的解决。

“是否存在躯体症状对病人的心态、生活质量、治疗依从性以及预后都是至关重要的，以心身统一的观点重新理解躯体症状，不仅需要医生群体的重视，也需要大众对此有一定的了解。”

孙学礼：四川大学华西医院心理卫生中心主任医师、教授、博士生导师，《中华精神科杂志》副主编，中华医学会精神病学分会副主任委员。在国内外发表论文100余篇，主编或参编教材及专著30余部。从事精神病学及精神卫生学课程教学20余年，擅长各类情绪、思维、行为、睡眠、记忆、智能等方面障碍的治疗。