二甲基亚硝胺急性中毒死亡1例

2016-05-27葛延昌王黎扬吴忠平马开军上海市公安局物证鉴定中心法医物证学现场应用技术公安部重点实验室上海市现场物证重点实验室上海200083

法医学杂志 2016年2期

关键词：法医病理学中毒

葛延昌，王黎扬，汪　蓉，吴忠平，马开军（上海市公安局物证鉴定中心法医物证学现场应用技术公安部重点实验室上海市现场物证重点实验室，上海200083）

二甲基亚硝胺急性中毒死亡1例

葛延昌，王黎扬，汪蓉，吴忠平，马开军
（上海市公安局物证鉴定中心法医物证学现场应用技术公安部重点实验室上海市现场物证重点实验室，上海200083）

关键词：法医病理学；中毒；二甲基亚硝胺

1　案　例

1.1病史摘要

某男，28岁，学生，某日喝了宿舍饮水机里的水，1 h后出现恶心、呕吐，呕吐十余次，呕吐物为胃内容物，后出现寒战，体温升高至39.7℃。急诊查血常规：血小板366×109/L，白细胞12.84×109/L，中性粒细胞78.5%，拟诊“急性胃肠炎”，予以对症支持治疗，呕吐症状好转，体温37.4℃，诉中上腹不适。次日血常规：血小板126×109/L，白细胞13.85×109/L，中性粒细胞93.8%，淋巴细胞3.1%；肝功能：丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）/天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）0.53，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）1 242U/L，予对症支持治疗，症状无好转，SpO295%，R 110次/min，予吸氧、保肝治疗。凝血检查：活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）66.8 s，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）4.38，血浆纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）123mg/dL，降钙素原7.78ng/mL。予保肝降酶治疗，输血浆400mL，凝血酶原复合物200U。第3天复查血常规：血小板5×109/L，中性粒细胞92.1%。肝肾功能：血清总胆红素105.7μmol/L，血清结合胆红素41.3μmol/L，白蛋白28 g/L，ALT/AST 1.22，LDH 2 156 U/L。凝血检查：APTT 60s，D－二聚体40mg/L，FIB 108mg/dL。诊断：急性发热，急性肝功能损伤，DIC，血小板减少原因待查。后予以抗感染、保肝、纠正凝血障碍、抑酸、营养支持、血液净化及人工肝治疗，但患者肝功能持续恶化，继发出现肝性脑病、肝肾综合征、急性呼吸窘迫综合征等表现，病情进行性加重。患者于第12天出现急性肺水肿，紧急予以抢救后病情恶化明显，大剂量升压药维持血压，效果不明显，于第16天临床死亡。临床诊断死亡原因：（1）呼吸、循环功能衰竭；（2）爆发性肝衰竭；（3）化学物质中毒引起的急性肝衰竭。

1.2尸体检验

死后第2天行尸体检验。

尸表检查：全身略显肿胀，皮肤呈深黄色改变，颈项部、胸部、背部及四肢等处见大量散在性分布的皮肤瘀斑，局部呈片状、条状或点状，局部皮肤检见水泡形成。两侧球、睑结膜局部黄染，局部见出血斑、点，口、鼻腔内见淡黄色液体溢出。

尸体解剖：头皮下及帽状腱膜下组织肿胀、黄染，头皮下组织见散在性分布的点状出血。两侧胸腔、腹腔、心包腔内分别见约400、1000、100mL淡红色积液，心腔内见少量积血及少量鸡脂样凝血块。两肺高度膨隆、质实，心、肺外膜下见散在分布的出血斑、点。肝、肾表面呈黄、褐色相间改变，胆囊体积增大、充盈，胃黏膜见多量出血斑、点。小肠与小肠系膜交界处见全程出血带。

组织病理学检验：肝小叶中心的肝细胞呈弥漫性坏死，坏死区肝细胞结构消失，仅存少数核碎裂，局部见以淋巴细胞为主的炎症细胞及伴吞噬含铁血黄素的巨噬细胞浸润（图1）。肝窦扩张，肝小叶周围部分肝细胞呈空泡样变性，局部见双核肝细胞。大部分肾小球萎缩、颗粒细胞数减少，肾小球囊内见伊红染色的颗粒状物质填充，肾近曲小管及远曲小管广泛性坏死，部分肾小管上皮细胞脱落，局部可见核碎裂现象。肾间质见以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润，肾髓质淤血。局部肺膜增厚，多数肺泡组织内充满肺泡上皮细胞、红细胞及吞噬含铁血黄素的巨噬细胞，部分肺泡内充满均质红染的液体；肺泡间隔增宽、淤血，肺间质及肺泡内见以中性粒细胞及单核、淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。部分支气管平滑肌收缩，肺组织局部见炭末沉着。

图1　肝细胞中央性坏死

毒物检验：死者就诊第3天的尿液、饮水机里的水样和死者使用过的杯子中均检出二甲基亚硝胺（dimethylnitrosamine，DMN）成分。就诊时留取的全血中未检出DMN成分。尸检中取死者的心血、尿液进行检验，均未检出DMN成分。

法医病理学诊断：（1）广泛性肝小叶中心性坏死；（2）肾小球萎缩，肾近曲小管及远曲小管坏死；（3）肺广泛性出血、水肿，急性支气管肺炎；（4）脑水肿，神经细胞萎缩、变性；（5）脑、心、肺、脾、肾等多器官淤血。

死亡原因：某男符合DMN中毒致肝、肾等多器官损伤、功能衰竭而死亡。

2　讨　论

DMN是亚硝胺类化合物的一种，常被用于急、慢性肝损伤动物模型的制作，其代谢产物可致肝组织炎症、出血和肝小叶中心坏死［1－3］。DMN进入人体后均匀分布，但代谢部位差别显著，肝是DMN代谢的主要部位，其次为肾、肺。体外试验发现肝切片的代谢能力比肾切片大8倍。通常DMN的代谢率大于排泄率，只有高剂量（超过LD50）时，排泄率增加。DMN的代谢实际上是完全的，只有非常少量部分从尿液中排出。当DMN剂量在1μg/kg～20mg/kg时，不论什么途径给药，主要代谢都在肝［4］。

人类因服用DMN致急性中毒死亡的案例报道较少［5－6］，故对其急性中毒的发病机理、病程、实验室检查的特异性、诊断治疗及病理学特点等的认识尚存不足，但均具有以下特点：服用后均以胃肠道症状起病，病情进行性加重，2～3d即可出现全身性出血症状，实验室检查患者的肝功能严重受损，血小板减少，凝血功能异常，最终出现肝肾综合征、急性肝衰竭、DIC等，死亡过程迅速。尸体检验发现肝严重受损后出现的全身黄疸及全身性出血症状，组织病理学特点以急性重型肝炎的表现为主：肝细胞广泛性中心性坏死，并见大量的炎症细胞浸润，有时可见肾及肺等的损害，这种改变与动物实验结果［3，7－8］基本一致。本例中死者以胃肠道症状起病，病情进行性加重，肝功能严重受损，第3天血小板下降至5×109/L，凝血功能出现异常，进行一系列对症支持治疗后病情无明显好转，进而发展为肝肾综合征、急性肝衰竭、DIC等，于第16天宣布死亡。尸体检验发现严重的肝肾损害及全身性出血，其临床表现及死亡过程与DMN中毒导致死亡相一致。

对DMN中毒死亡的法医学鉴定，关键是在死者体内找到DMN的存在。但由于该毒物在日常生活中较为罕见，其中毒症状及实验室检查等无明显特异性，明确诊断难度较大。本例患者起病后进行了大量的相关检查，并留取患者的血液、尿液等检材，最终在其就诊第3天的尿液、饮水机里的水样和使用过的杯子中检出DMN成分，明确了死者DMN的接触史，且与其发病具有时间相关性。死者就诊时留取的全血及尸检中提取的心血、尿液中未检出DMN成分，这可能与体内代谢、治疗过程以及药物作用等有关，还需进一步研究。

参考文献：

［1］Myers MJ，Schook LB.Immunotoxicity of nitrosamines［M］//Smialowicz RJ，Holsapple MP.Experimental Immunotoxicology，Boca Raton：CRC Press，1996：351-366.

［2］郭丽梅，林梅，陆珊，等.一次性大剂量二甲基亚硝胺致大鼠肝纤维化模型中肝星状细胞的病理变化［J］.实用肝病杂志，2009，12（4）：244-247.

［3］张玲，江远，何金洋，等.二甲基亚硝胺诱导小鼠肝损伤模型的建立及其机制研究［J］.中西医结合肝病杂志，2010，20（4）：228-230.

［4］朱圣陶.二甲基亚硝胺的体内代谢［J］.国外医学卫生学分册，1989，（4）：225-228.

［5］Kimbrough RD.人类急性二甲基亚硝胺中毒的病理学改变［J］.国外医学卫生学分册，1985，（3）：161-163.

［6］官德民.二甲基亚硝胺急性中毒死亡2例报告［J］.哈尔滨医科大学学报，1986，（1）：78.

［7］金树根，王灵台，任家潍，等.二甲基亚硝胺致大鼠肝纤维化的造模研究［J］.中西医结合肝病杂志，1994，4（1）：28-30.

［8］王丽娜，刘成海，陈园，等.一种改良的二甲基亚硝胺肝纤维化模型诱导方法及其病理特点［J］.中国实验动物学报，2007，15（2）：90-94.

（本文编辑：张建华）

收稿日期：（2015－07－02）

通信作者：马开军，男，主任法医师，主要从事法医病理学、法医临床学科研和鉴定；E－mail：makaijun＠sina.cn