自身抗体阳性伴直接抗人球蛋白试验阳性患者血型血清学特征及输血疗效

杜春红，董守智，苑广洋，黄海涛，李红学，单永强

(天津医科大学总医院输血科，天津 300052)



·论著·

自身抗体阳性伴直接抗人球蛋白试验阳性患者血型血清学特征及输血疗效

杜春红，董守智，苑广洋，黄海涛，李红学，单永强

(天津医科大学总医院输血科，天津 300052)

摘要:目的探讨自身抗体和直接抗人蛋白试验(DAT)阳性患者的血型血清学特征及配血的处理方法，寻求安全、有效的输血对策。方法结合吸收放散方法采用不同厂家、批号的抗筛细胞和谱细胞对待检血清和红细胞放散液进行自身抗体和同种抗体特异性的鉴别；选取合适的献血者进行主次侧交叉配血试验；分析自身抗体、同种抗体的特异性及其与ABO血型、疾病、贫血的关联和对输血及输血疗效的影响。结果139例研究对象均为自身抗体阳性伴DAT阳性且交叉配血试验主次侧均不合，其中20例只含有自身抗体，59例伴Rh系统或MNs系统或Kidd系统抗体，47例为自身抗体不能排除同种抗体，13例伴有药物抗体或其他系统抗体；共进行221次输血治疗，未发生溶血性输血反应。自身抗体和DAT的凝集强度与贫血呈正相关(P<0.05)，与输血疗效呈负相关(P<0.05)；自身抗体的强度与自身红细胞被致敏的程度呈正相关(P<0.05)，且多为免疫性疾病，与ABO血型无明显相关性(P>0.05)。结论对于自身抗体伴DAT阳性的病例，其贫血的严重程度、输血次数、输血后疗效与自身抗体和DAT的凝集强度有关，交叉配血前必须采用合理的流程和方法判定是否伴有同种抗体，选取相应抗原阴性的献血者或该地区出现较高频率的同种抗体对应的抗原系统同型的献血者配血，可提高安全输血效率，最大限度地减少输血不良反应发生。

关键词:自身抗体；同种抗体；交叉配血；抗体特异性

交叉配血是将献血者的红细胞和血清分别跟受血者的血清与红细胞混合，观察有无凝集，其在保证输血安全及减少免疫性溶血性疾病方面具有重要意义。一些自身免疫性疾病患者体内存在自身抗体，有输血史、妊娠史等的患者红细胞被致敏并产生同种抗体，这些因素均会导致主、次侧交叉配血不合，使临床输血治疗陷入困境。本研究针对这一疑难配血问题进行了探讨，根据抗体的不同特性采用不同的处理方式，以期找到有效的解决途径。

1资料与方法

1.1一般资料选取2008年10月至2013年12月于本科室进行输血前血型不规则抗体筛查试验，结果为自身抗体阳性且直接抗人球蛋白试验(DAT)阳性的患者，共139例，其中男性89例，女性50例，男女比例为0.562∶1；年龄为3～87岁，中位年龄为28岁；既往有输血史、妊娠史的有91例，占总数的65.5%。

1.2试剂与仪器ABO单克隆抗血清、Rh系统抗血清试剂、抗人球蛋白试剂、抗体鉴定细胞由上海血液生物医药公司提供；不规则抗体筛选细胞由长春博德生物技术公司提供；抗体鉴定细胞由Immucor Gamma公司提供；polybrene试剂(包括低离子介质缓冲液，凝聚胺溶液和重悬液)由珠海贝索生物技术有限公司提供；卡式配血仪为DiaMed公司产品：型号为Incubator 37 SⅠ、centri fuge 12 SⅡ；配血卡也为DiaMed产品：型号为LISS/Coombs Anti-IgG+C3d；离心机为KUB0TA KA-2200型；水浴箱为JULABO-20B型。

1.3方法

1.3.1抗体筛查采用低离子抗人球蛋白卡法对受检血清进行不规则抗体和自身抗体筛查，选取阳性标本进行DAT。

1.3.2DAT将1.3.1中筛查阳性的标本红细胞用生理盐水洗涤3次(以下简称为三洗)后，加入抗IgG和抗C3d抗球蛋白试剂进行DAT，选取阳性标本作为研究对象，根据凝集强度分为两组：DAT小于一个“+”作为热放散组；DAT大于或等于一个“+”作为乙醚放散组。

1.3.3抗体鉴定用谱细胞(10个)对待检血清进行不规则抗体鉴定，根据凝集强度分为以下几组：自身抗体凝集强度大于谱细胞的凝集强度，无明显反应格局，无法鉴定其特异性的为Ⅰ组；自身抗体凝集强度小于谱细胞的凝集强度，有反应格局的为Ⅱ组。放散试验：将热放散组和乙醚放散组的待检红细胞三洗后分别进行56 ℃热放散、乙醚放散，收集放散液，用谱细胞进行抗体鉴定。吸收试验：将Ⅰ组中的待检血清用自身红细胞在4 ℃进行冷吸收，吸收后的血清用谱细胞鉴定其特异性。

1.3.4抗体效价测定根据抗体特异性，选择相应红细胞进行抗体效价的测定，观察37 ℃、室温及4 ℃条件下的结果。

1.3.5交叉配血试验根据待检血清的抗体特异性选取相应抗原阴性的献血者，采用盐水介质、凝聚胺介质和抗人球蛋白介质进行主、次侧交叉配血试验，观察结果。

1.3.6抗体的特异性及分布分别对待检血清进行自身抗体和不规则抗体特异性鉴定，根据特异性的不同将其分类、对比。

1.3.7自身抗体强度与自身红细胞被致敏程度的关系用不规则抗体筛查试验和谱细胞鉴定为自身抗体的标本进行DAT，比较有自身抗体的患者其自身红细胞是否被致敏。

1.3.8抗体特异性与贫血程度的关系将血红蛋白(Hb)作为反映贫血程度的指标。自身抗体、同种抗体的特异性、效价通过自身抗体试验和DAT得出，分析其与贫血的关系。

1.3.9抗体特异性与输血疗效的关系根据自身抗体、同种抗体特异性、效价水平和配血试验的结果，判断是否可以进行临床输血治疗，并跟踪观察疗效。

1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理，贫血程度与自身抗体的强度和自身红细胞被致敏的程度的关系采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1抗体的特异性及分布在本实验室近3年检出的139例自身抗体伴DAT阳性标本中，59例伴Rh系统或MNs系统或Kidd系统抗体，自身抗体伴同种抗体所占比例为42.45%；47例为自身抗体不能排除同种抗体，20例为自身抗体，13例伴有药物抗体或其他系统抗体。见图1(见《国际检验医学杂志》网站主页“论文附件”)。

2.2交叉配血试验139例患者共进行221次输血治疗，未发生溶血性输血反应。其中交叉配血主、次侧均阳性的为133次，主侧阴性的为88次。对交叉配血主侧阳性输血病例本试验采用的方法有(1)自身抗体伴同种抗体：筛选特异性抗原阴性的献血者进行盐水介质、凝聚胺和经典抗人球3种方法的交叉配血实验，选取阳性反应强度最弱的供血者。(2)自身抗体不能排除同种抗体：筛选Rh与受血者同型的献血者血液进行盐水介质、凝聚胺和经典抗人球3种方法的交叉配血实验，选取阳性反应强度最弱的供血者。

2.3自身抗体强度与自身红细胞被致敏程度的关系139例被检血清中，126例检出含有自身抗体，强度为+～++++不等，其中DAT阳性标本73例，占自身抗体阳性62.93%，其中不包括药物抗体导致的DAT阳性。

2.4自身抗体和DAT强度与贫血的关系通过单因素方差分析发现贫血程度与自身抗体的强度和自身红细胞被致敏的程度有一定的关系，自身抗体和直接抗球蛋白试验强度为+++～++++的患者其Hb水平集中在50 g以下。抗体的特异性，即自身抗体和DAT强度与贫血程度(Hb水平)与无关(P>0.05)，见表1。

表1　　自身抗体和DAT强度与Hb水平的关系(平均值)

2.5抗体强度和特异性与输血及输血后疗效的关系自身抗体和DAT强度在+++以上的患者输血次数明显增加，他们每输入2单位红细胞后的疗效低于自身抗体和DAT强度在++以下的患者(P<0.05)。见表2。

表2　　自身抗体和DAT强度与输血及输血后疗效关系

3讨论

在体内，DAT阳性的自身抗体大部分被吸附在自身红细胞上，其特异性需通过特殊细胞及吸收放散试验来鉴别。根据患者红细胞放散液中的自身抗体是否被相对应抗原阴性的细胞吸收将其分为两类：不被抗体相对应抗原阴性细胞吸收的为真实特异性自身抗体；被抗体相对应抗原阴性细胞吸收的为类特异性自身抗体[1]。

自身抗体阳性且DAT阳性患者的输血是临床治疗中面临的一大难题,也是输血界研究的热点和难点。这些患者的配血比较困难，因为有自身抗体存在，在做交叉配血时会掩盖同种抗体，所以对于自身抗体阳性的患者，区分出能检测出同种抗体的和不能排除同种抗体的患者，就显得非常关键，因为这样能最大限度地使配血相合，减少溶血性输血反应的发生概率。本试验139例研究对象中，126例检测出含有自身抗体，是因为患者红细胞的放散液与谱细胞全部凝集的提示，下面笔者又通过热放散和乙醚放散，收集放散液，用谱细胞鉴定，并将4 ℃冷吸收后的血清也进行谱细胞鉴定，从而确定抗体的特异性。59例是自身抗体伴Rh系统或MNs系统或Kidd系统抗体，对于这样的患者，筛选特异性抗原阴性的献血者进行盐水介质、凝聚胺和经典抗人球3种方法的交叉配血试验，选取阳性反应强度最弱的供血者。47例为自身抗体不能排除同种抗体，虽然不能确认抗体的特异性，但据报道同种抗体主要分布在Rh系统中[2-3]，所以对于这样的患者，筛选Rh与受血者同型的献血者血液进行盐水介质、凝聚胺和经典抗人球3种方法的交叉配血试验，选取阳性反应强度最弱的供血者。20例单纯自身抗体阳性的患者的配血方式与自身抗体阳性且不能排除同种抗体的患者相同。在进行交叉配血时，主侧应该使用4 ℃冷吸收去除自身抗体的患者血清，而次侧应该使用放散后的患者红细胞，以最大限度地排除自身抗体对于交叉配血的干扰，从而得出最具有临床意义的配血结果，降低输血风险。

自身抗体阳性伴DAT阳性的疾病多见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎、新生儿溶血病，血液病，如骨髓增生异常综合征，癌症，如淋巴瘤、病毒感染、药物诱导等等。这些患者往往伴有贫血症状而需要输血[4-5]。从笔者的实验可以看出，自身抗体和DAT的凝集强度与贫血呈正相关，与输血疗效呈负相关。有文献报道，大部分DAT阳性的红细胞存活期会缩短[6]。结合本研究，可以推断出，自身抗体和DAT凝集强度越强，红细胞的存活期越短，从而导致贫血程度越严重。对于这样的患者，输血的危险性较高，输血不当会加重病情，所以除了在交叉配血时要格外严格外，在选择何种血液制品时也需要斟酌。首先，要区分患者是溶血性贫血还是非溶血性贫血。溶血性贫血是由于机体产生了血型抗原特异性的红细胞抗体，形成的抗原抗体复合物，或者细菌代谢产物、β-内酰胺类抗生素等抗原物质黏附于红细胞上，刺激机体产生抗体，激活补体，并通过ADCC效应，导致红细胞破坏，从而发生溶血[7]。溶血性贫血分为自身溶血性贫血和新生儿溶血病，自身溶血性贫血的患者应选择洗涤红细胞。洗涤红细胞经过生理盐水反复洗涤悬浮红细胞，除去了绝大部分白细胞、血小板、血浆及代谢产物，可避免因血浆蛋白、白细胞、血小板引起的输血反应[8]。但有的患者输注洗涤红细胞后导致溶血反应，说明洗涤红细胞在个别自身溶血性贫血患者体内可以被自身抗体或(和)补体所致敏，使得输注的红细胞存活期缩短，输注无效，甚至产生溶血反应。因此，该类患者在治疗过程中必须严格掌握输血指征，应首选药物治疗并查找病因，去除诱因，尽量避免输血。而新生儿溶血病的血液选择则不同，对于ABO血型系统所引起的新生儿溶血病应选用O型红细胞，而Rh血型系统所引起的新生儿溶血病应选用与血清中抗体相对应的Rh抗原阴性的O型红细胞，血浆均应选择AB型血浆，也就是所谓的“重组血”。非溶血性贫血的患者DAT阳性，可能是由于如炎症或免疫功能紊乱导致的非红细胞抗原特异性球蛋白吸附在红细胞上所致，这种结合不会激活补体，不会导致溶血[9-10]。因此，非溶血性贫血的患者选择同型的悬浮少白红细胞，可减少白细胞引起的不良反应。另外，对于危重、急性、难治性的溶血性贫血患者，血浆置换可迅速清除自身抗体及补体免疫复合物等，经血浆置换治疗后，加用一定量丙种球蛋白可更好控制溶血，诱导缓解。

总之，对于自身抗体阳性伴DAT阳性的患者需要严格的控制输血指征[11-12]。输血的原则是能不输血尽量不输，必须输血时选择反应强度最弱的，慢速输注，注意观察，并且要积极治疗原发病，降低抗体强度，从而减少输血反应，降低输血风险。

参考文献

[1]兰炯采．加强对自身免疫性溶血性贫血输血前试验的研究[J]．中国输血杂志，2012，25(4)：295-296．

[2]Wheeler CA,Calhoun L,Blackall DP,et al.Warm reactive autoantibodies:clinical and serologic correlations[J].Am J Clin Pathol，2004，122(5):680-685.

[3]向东，刘曦，王健莲，等．红细胞温自身抗体的血清学特点分析及配血对策[J]．中国输血杂志，2008，21(12)：924-926．

[4]胡进林，冒镇，陈烨．39例Coombs试验阳性自身免疫性溶血性贫血临床分析[J]．中国交通医学杂志，2004，18(3)：253-254．

[5]周静，徐才刚，刘霆，等．72例自身免疫性溶血性贫血患者抗体分型及临床意义[J]．四川大学学报:医学版，2003，34(4)：761-762．

[6]杨桂斌，徐杰，黄传荣，等．73例直接抗人球蛋白试验阳性结果分析[J]．陕西医学检验，1998，13(2)：54．

[7]魏晴,涂同涛,周金安,等.直接抗球蛋白试验在临床中的应用[J].中国输血杂志,2008,21(7):537.

[8]汪传喜，田兆嵩．AIHA病人的输血前检查和成分输血[J]．中国输血杂志，2000，13(1)：61-65．

[9]王照峰，张虎，冯戟，等．直接抗人球蛋白阳性试验41例分析[J]．中国误诊学杂志，2012，12(2)：316．

[10]杨世明，王文婷，张勇萍，等．自身温抗体的特异性及其对交叉配血试验的影响[J]．细胞与分子免疫学杂志，2011，27(2)：222-223．

[11]梁金凤．自身抗体的分析处理及输血策略[J]．检验医学与临床，2011，8(19)：2425-2427．

[12]伍伟健．同种免疫性抗体致血小板输注无效输血策略的国内外研究进展[J]．中国免疫学杂志，2014，30(3)：426-429．

The serological characteristic and transfusion strategy in patients who got positive both in autoantibody test and direct Coombs test

DuChunhong,DongShouzhi,YuanGuangyang,HuangHaitao,LiHongxue,ShanYongqiang

(TianJinMedicalUniversityGeneralHospital,Tianjin300052,China)

Abstract:ObjectiveTo reduce the risk of blood transfusion,and discuss the serological characteristic and cross-match test of those patients who got positive both in autoantibody test and direct coombs test.MethodsWith absorption-elution testing,antibody screening cells and panel cells belong to different manufactures and batch numbers were applied to distinguish autoantibody from alloantibody within serum and reagent red cells for absorption test.Appropriate donors were selected to do cross matching test;the specificity of autoantibody and alloantibody and the relationship between ABO blood type,diseases,anemic and the efficacy of blood transfusion were analysed.ResultsAmong the 139 study subjects,all of them were identified positive both in autoantibody and direct antibody test,including 20 cases just have autoantibody,59 cases accompanied with Rh system or MNs system or Kidd system antibody,47 with autoantibody except for alloantibody,13 with drug resistant or other system antibody.Within the 221 cases of blood transfusion,none of them has hemolytic transfusion reaction.We found a positive correlation(P<0.05)between the intensity of agglutination of autoantibody and direct antibody and anima,while a negative correlation(P<0.05)with the efficacy of transfusion.Similarly,there is a positive correlation(P<0.05)between the intensity of autoantibody and the sensitization of autologous erythrocyte,most of which are immunologic diseases,while has no correlation with ABO blood type(P>0.05).ConclusionTo those cases which were identified positive both in autoantibody and direct antibody test,the degree of anaemia,the numbers of transfusion and the efficacy of transfusion were associated with the intensity of agglutination of autoantibody and direct antibody.In order to decrease the risk of blood transfusion and make it highly efficient,we should affirmed it if there is any autoantibody.In this process,an appropriate procedure and assay must be adopted.Besides,relative antigen-negative donors or high frequency local autoantibody need to be matched with corresponding the donors who have the same type of antigen.

Key words:autoantibody;alloantibody；cross-match test；antibody specificity

(收稿日期：2015-12-18)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.08.023

文献标识码：A

文章编号：1673-4130(2016)08-1072-03

作者简介：杜春红，女，主管技师，主要从事血型血清学及血小板输注无效研究。