基本医保待遇支付与筹资平衡实证分析——基于广元市的实践

崔发金

（四川省广元市医疗保险管理局 广元 628017）

基本医保待遇支付与筹资平衡实证分析
——基于广元市的实践

崔发金

（四川省广元市医疗保险管理局 广元 628017）

我国经济发展进入新常态，医保面临降低费率与预防赤字的双重压力，广元建立稳定可持续的筹资机制、待遇水平调整机制和医保监督管理机制，实现了基本医保待遇支付与筹资平衡，排除了医保基金收支风险，医疗保险处于健康、可持续的平稳运行状态。

稳定筹资；保障适度；严控浪费

医保基金收支平衡是制度生命的血压。保持平衡需要在收、支、管等关键环节上精准施策，把认真贯彻执行国家的有关规定与地方实情结合起来。

1 认清基本市情

地处西部贫困山区的四川省广元市，总人口310万人，参加城镇医保人数为69万人，其中职工医保31万人。所辖7县区中有3个国家级贫困县，4个省级贫困县区。2013-2015年,地方公共财政收入分别仅为30.5亿元、34.8亿元和40.8亿元，财政常年支出的90%来源于上级转移支付，无力为医保基金收支缺口兜底。而医疗费用持续上涨和医保基金筹资增幅持续降低的客观现实，给医保基金收支平衡带来严峻挑战。在巨大压力面前，广元市建立稳定可持续的筹资机制、适度的待遇水平调整机制和有效的医保监督管理机制，消除了医保基金入不敷出的压力，实现了基本医保待遇支付与筹资平衡，医疗保险处于健康、平稳运行状态。

2 医保基金收支运行平稳

2.1 医保筹资标准

依据当地经济发展水平，按照基本医保“保基本”和权利与义务相对应的原则确定筹资标准。职工医保缴费标准为工资总额的9.5%,其中在职人员个人缴纳2%，2004年底前退休人员由用人单位按基本养老金的4%缴纳。2005年1月1日起，职工退休时不足规定缴费年限的，需一次性或分期补缴。企业破产时，按全市上年退休人员人均医疗费标准，为退休人员一次性清偿10年的医保费。城镇居民医保（简称“居民医保”）个人缴费标准，分为18岁上下两个年龄段的不同标准缴费（见表1）。从2015年起，完善居民医保筹资机制，把个人缴费与财政补助保持在适当的比例。

表1 居民医保筹资标准（单位： 元）

2.2 医保待遇水平

依据筹资能力设置与之相匹配的待遇水平。长期异地居住人员按参保地住院报销标准执行。新生儿自出生之日起60日内的医疗费用，以其母亲名义报销。设置糖尿病、高血压病等19个病种为一类门特疾病，确定恶性肿瘤、慢性白血病等8个病种为二类门特疾病。门特疾病患者到门诊就医的费用，在个人账户余额为零后按规定标准纳入统筹支付。到2015年末，职工和居民医保住院医疗目录内费用报销率分别为82.3%和75.1%。

2.2.1 起付标准。职工和居民医保执行统一的起付标准(见表2)。二类门特病种执行二级医院起付标准，一年只负担一次。一类门特病种无起付标准。

表2 职工和居民基本医保起付标准（单位： 元）

2.2.2 报销比例。职工和居民医保依据医院级别高低确定不同的标准（见表3）。

表3 城镇医保报销比例（%）

2.2.3 最高支付限额。职工和居民医保统筹基金最高支付限额，分别为上年全市职工平均工资和居民人均可支配收入的7倍（见图1）。职工和居民医保一类门特病种患者在门诊就医全年报销额，分别以1500元和600元为限。

图1 城镇医保最高支付限额（单位： 万元）

2.3 收支运行平稳

近三年，职工和居民医保统筹基金收支处于平稳运行状态（见表4和表5）。职工医保统筹基金当期结余率维持在统筹基金收入的10%左右，到2015年末，职工医保基金累计结存116261万元（其构成见图2）；居民医保基金平均结余率为5%左右，累计结存17722万元。职工和居民医保统筹基金累计结存支撑力度在国家要求的6-9个月范围内。

3 机制创新实现收支平衡

广元市把平衡法则贯穿于医保制度的筹资、待遇标准的制定和监督管理的规范化运作上，通过筹资、支付和监管三大机制的支柱作用共同支撑基金平衡。

表4 城镇基本医保统筹基金收支结余情况（单位： 万元）

表5 城镇基本医保住院(门特）医疗保障情况

图2 职工医保基金累计结存构成（单位：万元）

3.1 稳定医保基金来源，确保手中有“粮”

筹资, 是医保功能之源，其功能的实现则取决于稳定的筹资能力和收入水平。广元市积极应对困难，把医保改善民生的责任担当变成战胜困难的力量源泉，转化为筹资“颗粒归仓”、手中有“粮”的丰硕成果，为医保统筹基金收支平衡奠定了坚实的经济基础。

3.1.1 防范逆向选择。城镇居民和自由职业人员是管理难度最大的群体，对其不按时参保和中断参保超过3个月的，缴费年限归零。若接续以前的年限，需补缴中断期间的本金、利息和滞纳金，且需在初次参保或重新参保满12个月后才能报销发生的住院医疗费用，以此建立吸引参保人员长期参保的机制，实现应保尽保，防范逆向选择给医保统筹基金平衡带来的冲击。

3.1.2 清偿历史欠账。为弥补企业退休人员的历史欠账和平衡医保权利与义务的关系，按照《企业破产法》规定，把破产企业退休人员预期寿命所需的医保费，视同拖欠工资优先清偿，其中属于国有破产企业资产不足清偿时，由当地财政补足。近三年共清偿2416万元，累计清偿59185万元，其中由地方财政代为清偿6099万元。目前清偿额尚有35185万元的结存。

3.1.3 强化县区责任。广元市职工和居民医保都实行统收统支的市级统筹制度。为避免风险随统筹层次提升向市上集中，强化了县区筹资责任。县区未完成年度征收目标任务的部分，由当地财政补足；超目标任务的部分，30%上解为市级统筹基金，70%留存本地作为风险调剂金。

3.2 合理确定待遇水平，避免寅吃卯“粮”

医保是社会高度关注的重要民生“蛋糕”，但分享“蛋糕”不能只讲权利不讲义务、只讲需求不讲可能，应防止掉入“福利陷阱”出现寅吃卯“粮”的窘境。广元市坚持基本医保“保基本”的原则，在确保筹资来源稳定可靠的前提下，依据“收支平衡，略有结余”的原则，适时确定待遇水平和支出预算，为医保平稳运行提供制度保障。

3.2.1 依据当期和累计结余情况确定待遇水平。将医保统筹基金结余控制在合理水平，当累计结余超出6-9个月的支付上下限时，对待遇标准或待遇结构作适当调整。2013年，针对医保统筹基金累计结余较多的实际，以调整待遇结构的形式，突出对大病患者“雪中送炭”，即在基本（补充）医保报销后，对自付部分超过上年市平均工资10%的部分，分段按不同比例救助，全年最多可救助3万元。由于居民医保政府补助标准逐年提高和累计结余较多，以调整待遇标准的形式提高报销比例5个百分点。2015年，鉴于三级医院起付标准较低引发住院人次大幅增加的状况，为有效利用医保资源，引导轻病患者到较低级别医院就医，推进分级诊疗,建立了起付标准与市职工年平均工资挂钩的动态调整机制，将起付标准由600元提高到职工年平均工资的2%即800元。高低级别医院的起付标准最高相差700元，且还将逐年拉大；职工和居民医保报销比例高低最多分别相差11和15个百分点。

表6 职工医保总额预算结余奖励与超总额拒付情况(单位： 万元)

3.2.2 依据收支平衡原则强化总额预算管理。拧紧医保总额控制的“总阀门”，既注重总额预算的合理性，又强调执行的刚性，调动各方面控费的积极性。一是强化县区责任。县区统筹基金支出预算结余部分留存当地，超预算的部分，在县区风险调剂金中消化或由财政补足。二是强化定点医院责任。对定点医院统筹费用实行总额控制，按照收支平衡原则，公开总额预算与决算。对预算总额的结余部分，按30%的比例给予奖励性结算，对超预算总额20%以内的部分，按不超过50%的比列给予弹性结算，超20%以上的部分不予结算（见表6）。总额控制使定点医院主动由“浪费型医疗”向“节约型医疗”转变。

3.2.3 合理使用一次性趸交额。为避免因产生结存过多的假象而寅吃卯“粮”，对属于关破企业为退休人员和征地拆迁为60岁以上失地农民一次性趸交的医保费，不作为当期收入和累计结存对待，每年按趸交额1/15的比例，用于这类人群预期寿命内医保待遇支付所需。

3.3 多措并举控制费用，严防侵蚀公“粮”

国内外经验数据显示，实行社会医疗保险的国家，医疗消费中的不合理费用占比在30%左右。问题是时代的声音，现实是最好的镜子，医保缺乏有效监管，难以确保收支平衡。广元市在建立竞争机制、自律机制和监管机制的基础上，从2014年起，又建立了由医保、审计、公安、卫生、药监等部门共同参与医保反欺诈的部门协作机制，每年对问题突出的医院进行联合监督，对骗取医保基金在5000元以上的医院和个人，移交司法机关处理。部门协作监管，有效弥补了医保经办机构职能权限和监管手段受限的“短板”，为医保健康运行提供了强有力的机制保障。近两年，全市公安机关共立案查处医保诈骗案件26件，抓获犯罪嫌疑人32人，移送起诉30人，其中包括4家医院院长及其医务人员。相关部门共同参与监管，有效压缩了浪费空间。2014年全市35家民营医院在审计、公安机关参与监管的情况下，职工医保统筹费用同比下降明显，2015年在上年基础上继续下降，由上年5478万元下降到3905万元，下降1573万元，降幅高达28.7% 。

[1]陈金甫.将基金平衡视为制度生命的血压[J].中国医疗保险,2011(3).

[2]郑喜洋,申曙光.筹资机制的优化与医保制度的可持续发展[J].中国医疗保险,2015(11).

[3]林毓铭.医疗保险的核心机制：医疗保险基金收支平衡分析[J].中央财经大学学报,2001(12).

Analysis on the Balance of Financing and Payment in Basic Medical Insurance—based on the practice of Guangyuan

CuiFajin
(Medical Insurance Administration Bureau of Guangyuan, Sichuan Province, GuangYuan 628017)

As Chinese economy has developed into a new condition, medical insurance is facing double pressure of reduced insurance rates and avoiding de fi cits. In Guangyuan, we have established stable and sustainable financing mechanism, treatment adjusting mechanism, and health insurance supervision and administration mechanism. As a result, we have achieved the goal of the balance in basic medical insurance payment and fi nancing, and overcome the risk of imbalance in insurance fund, which made the medical insurance in a healthy, sustainable and stable status.

stable fi nancing, moderate guarantee, waste control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.012

2016-4-16

崔发金，四川省广元市医疗保险管理局局长，主要负责医疗、工伤和生育三项保险经办管理工作。