运用DRGs的产能和效率提高医保支付管理科学性

李卫明普忠伟刘海云陈媛罗薇栾丽华石艺

（1昆明市医疗保险中心；2昆明市延安医院；3云南省第一人民医院；4昆明市第一人民医院 昆明650000）

运用DRGs的产能和效率提高医保支付管理科学性

李卫明1普忠伟1刘海云2陈媛3罗薇4栾丽华2石艺2

（1昆明市医疗保险中心；2昆明市延安医院；3云南省第一人民医院；4昆明市第一人民医院 昆明650000）

目的意义：引入诊断相关组(DRGs)这一管理工具对昆明市定点医疗机构的医疗服务进行评价,为定额结算打下基础。方法：采集2015年昆明地区6家三级医疗机构病案首页数据，共546422份。使用DRGs的产能和效率2个维度相关指标分析。结论：采用DRGs工具，实现同一病组不同医疗机构之间可以进行比较，应用权重对资源消耗进行度量，以此评价医疗机构医疗保险基金使用情况，提高了医疗保险基金支付管理的科学性和合理性。

诊断相关组；产能和效率；基金支付管理

1 背景

长期以来，医疗保险经办机构仅关注参保患者医疗费用发生情况及与费用相关的指标，缺乏对医疗机构医疗服务全面了解和掌握的体制和技术，缺乏对医疗质量评价的具体措施和手段，医疗保险付费缺乏全面、精准、差异化和医疗机构认可的定量工具。单一（或几种）付费方式适应不了千变万化的实际诊疗，付费标准与诊疗实际消耗差距矛盾突出。总额控制指标结余、超支的矛盾突出，医疗保险经办机构缺乏定量评价方法和手段。同口径数据指标医保与卫计差异较大。为深化支付制度改革，2015年昆明市加入《中国医疗保险》杂志社“DRGs 在医保支付管理中的应用”课题，助推定点医疗机构疾病诊断相关分组工作，对定点医疗机构的医疗服务进行评价,为制订基于疾病诊断相关分组的预付制方案奠定了基础。

2 数据与指标

2.1 数据来源

本次研究数据来源于2015年昆明地区6家三级医疗机构上报的常规病案首页信息，共采集546422份病案首页资料。

2.2 评价指标

使用“北京版诊断相关组（BJDRGs）”作为本次研究的风险调整工具。运用产能、效率2个维度中的相关指标对医疗机构医疗保险支付的费用使用情况进行分析。

2.2.1 产能指标

产能指标包括“出院人次、DRG组数、总权重数和病例组合指数（CMI）”。其中，出院人次代表医疗机构收治患者数量；DRG组数代表医疗机构收治病例类型覆盖范围即诊疗服务范围；总权重值代表运用DRGs进行风险调整后医疗机构住院服务的总产出。此项指标还很好地避免了当医疗机构收治的患者类型不同时，出院数多的医疗机构其产出并不一定高于出院少的医疗机构的情况；病例组合指数（CMI）=某医疗机构的总权重数/该医疗机构的总病例数，反映的是该医疗机构的例均权重值，其只与医疗机构收治的病例类型有关。权重值一般是用来反映不同病例类型之间治疗成本的差异。病情越复杂，治疗成本越高。CMI值则被认为是反映医疗机构收治病例的技术难度水平表现。

2.2.2 效率指标

效率指标用“费用消耗指数”和“时间消耗指数”表示，这两个指标与医疗费用、住院时间直接相关。如果某医疗机构的费用消耗指数与时间消耗指数在1左右，表示该医疗机构医疗费用或住院时间与当地的平均水平相当；小于1，表示该医疗机构治疗同类疾病的医疗费用或住院时间较短，低于当地的平均水平；大于1，表示该医疗机构治疗同类疾病的医疗费用或住院时间较长，高于当地的平均水平。

图1 昆明地区三级医院2015年出院病人数与总权重值

表1 昆明6家三级医疗机构2015年出院人次与服务总产出指标

3 结果

3.1 出院人次与总权重值

昆明地区6家三级甲等医疗机构2015年出院人次与总权重值如图1和表1所示。6家医疗机构2015年平均出院人次为51642人次，总权重值为56062.64；其中出院人次和总权重值最高均为F医疗机构（86655人次，88905.6），最低的是A医疗机构（25928例，23455.97）,仅E和F医疗机构的出院病例数高于平均值，而C、E和F医疗机构的总权重值在平均值水平之上。

3.2 医疗服务广度与整体技术难度指标

D R G组数和病例组合指数（CMI值）分别反映医疗服务广度和整体技术难度，结果如表2所示。6家三级医疗机构的DRG组数平均值为601组，其中最高的是F医疗机构（675组），而最少的是E医疗机构（401组）；A和E两家医疗机构的DRG组数偏低，低于平均值；CMI的平均值为1.027，最高的是C医疗机构（1.220）；最低的是A医疗机构（0.905）；仅B和C医疗机构的CMI值高于平均值。上述数据显示，A和E医疗机构与其他医疗机构相比，出院病例覆盖的DRG组较少，而 B、C医疗机构的医疗服务整体技术难度较高。

3.3 住院费用消耗指数和住院时间消耗指数

费用消耗指数与时间消耗指数是反映住院服务效率的指标，并直接与住院费用和住院时间相关，结果如表3所示，E医疗机构的次均住院费用、平均住院日是6家医疗机构中最高的，同时其费用消耗与时间消耗指数均大于1；A医疗机构次均住院费用最低，而C医疗机构平均住院日最低。同时，B、C两家医疗机构费用消耗与时间消耗指数均小于1，其中C医疗机构最低。

表2 昆明6家三级医疗机构2015年医疗服务广度与整体技术难度指标

表3 昆明地区6家三级医疗机构2015年相关效率指标

4 讨论

4.1 DRGs风险调整提高了医保基金支付管理的合理性

医疗保险支付方式多种多样，目前主要有按服务项目支付、总额预付和基于诊断相关分组的预付费制度（DRGs-PPS）三种方式。其中DRGs-PPS是当今世界公认的一种相对合理的医疗费用支付管理方法。美国、澳大利亚、德国等发达国家都将其作为短期急、危、重患者住院医疗费用支付的主要方式，主要原因是DRGs风险调整将复杂随意的医疗支付过程标准化，将医疗机构的收入与每例患者的诊疗挂钩，综合反映病例的严重程度、医疗服务强度、医疗资源消耗程度及预后。本次研究发现，C医疗机构出院人次位列第4位，其总权重值、DRG组数和CMI值却分别位居第2和第1位，说明C医疗机构的医疗服务强度较高，疾病类型范围比较广，整体技术难度位居各家医疗机构之首。由此提示，一方面，经过DRGs风险调整后，大大地降低了以出院人次评价医疗服务产出及其多样化对医保支付管理的影响；另一方面，DRGs通过权重值反映不同类型病例的特征，并将临床过程相似、资源消耗相近的病例纳入同一DRG组，提高了医保支付管理的合理性。同时，本次研究是利用常规的病案首页相关信息数据进行的，不是临时性的专项调查，既节约了评估成本，便于开展常规监测，同时也降低了受评估者的策略性行为（如修饰数据）对评估结果的影响，使评价结果更为客观、可靠。

4.2 DRGs评价工具提高了医保支付管理的科学性及全面性

目前，医保机构主要运用住院平均费用和平均住院日评价各级医疗机构医保基金使用情况，并以此作为医保基金分配的重要依据。以往研究发现，住院平均费用与平均住院日趋于正比关系。本次研究发现，C医疗机构住院平均费用较高，并高于平均值，其平均住院日却最短，由此说明简单地运用住院平均费用和平均住院日无法综合反映病例的严重程度、临床过程的多样性对医保基金支付的影响。同时研究发现，C医疗机构费用消耗指数和时间消耗指数均低于各家医疗机构，小于1。由此提示，C医疗机构诊治同一类型病例时，住院费用和住院时间均低于其他5家医疗机构。因此，在目前我国医疗资源过度消耗，医疗费用持续增长的严峻形势下，必须通过DRGs评价工具，根据国际疾病分类方法，以诊断为主要依据，分为不同的DRG组，医保机构以DRG组为单位制定医疗保险支付标准，并以此考核医疗机构医疗保险基金使用情况，从而提高医保支付管理的科学性和合理性。

4.3 DRGs评价工具的合理应用和信息质量的改善是DRGs-PPS的关键

DRGs评价工具和信息基础对DRGs-PPS至关重要，二者是建立DRGs-PPS并顺利实施的保证。DRGs系统能有效区分不同疾病类型之间资源消耗的差异程度，对不同医疗机构进行客观的医疗服务评价。电子化的病案信息是其进行DRGs-PPS的基础。因此，这就需要把常规的病案信息作为关注重点，努力提升信息的完整性和质量，并考虑将DRGs评价工具与其他方法相结合，从而有效发挥DRGs在医疗保险支付管理中的作用，使评价结果更加全面、丰富。

[1]王少利,胡牧,杨芳,等.北京三所三甲医院循环系统住院病人DRGs 分组及质量评价[J].中国医院,2006,10(7).

[2]简伟研,郭岩.以病例组合(Case—Mix)为基础进行医疗绩效评价[J]. 中国医院管理,2008(8).

[3]简伟研,胡牧,郭岩.用相对值法研究公立医院的产出规模初探[J].中国医院管理,2007(4).

[4]简伟研,胡牧,崔涛,等.运用疾病诊断相关组进行临床服务绩效评价初探[J]. 中华医院管理,2006(11).

[5]简伟研,崔涛,王洪源,等.诊断相关组死亡风险分级在医疗质量评估中的应用[J]. 北京大学学报( 医学版),2007(2).

[6]胡牧,杜圣普,陈剑铭.诊断相关组与预定额付费的应用条件和效果 —以北京某医院DROs-PPS试点为例[J]. 中国医疗保险,2013(3).

Using the Productivity and Efficiency of Diagnosis-related Groups to Improve the Scientificity of the Management of Medical Insurance Payment

Li Weiming1Pu Zhongwei1Liu Haiyun2Chen Yuan3Luo Wei4Luan Lihua2Shi Yi2
(1Kunming Medical Insurance Center,2Kunming Yan-an Hospital,3The First Hospital of Yunnan Province,4Kunming People’s First Hospital, Kunming, 650000)

Purpose and significance: Using the management tool of diagnosis-related groups (DRGs) to evaluate medical services in the designated hospitals of Kunming, therefore to lay foundation for Prospective Payment System (PPS). Methods: Collecting first-page of 546,422 discharged cases of six three-level hospitals of Kunming, and using two relevant dimensions, i.e., productivity and ef fi ciency of DRGs, to conduct analysis. Conclusion: Using DRGs made the data comparable, and applying a weight analysis to measure consumption of resources in the same disease group among hospitals to evaluate the use of medical insurance fund has improved the scienti fi c and rational management of the medical insurance fund.

DRGs(diagnosis related groups),productivity and ef fi ciency, insurance fund management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-42-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.011

2016-2-28

李卫明，昆明市医疗保险中心主任， 主要研究方向：医疗保险。