大病保险保障范围现况及思考

张霄艳戴 伟赵圣文方鹏骞

（1华中科技大学同济医学院 武汉 430030；2湖北省医疗保险管理局 武汉 430070）

大病保险保障范围现况及思考

张霄艳1戴 伟2赵圣文1方鹏骞1

（1华中科技大学同济医学院 武汉 430030；2湖北省医疗保险管理局 武汉 430070）

各地确定大病保险保障范围多延用基本医疗保险目录，出现了人人有份的普惠性提待现象，因患重特大疾病而发生高额费用的困难人群自付和自费负担仍较重，大病保险防范灾难性卫生支出的目标没能实现。基于大病保险属性及现况分析，建议另行建立筹资机制，合理确定大病保险保障范围，真正将普惠性提待转变为特惠性雪中送炭。

大病保险；保障范围；现况

2012年8月，国家发改委等六部门发出《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改[2012]2605号，以下简称“指导意见”），在全国推行大病保险。这里所说的大病保险，应该是重特大疾病保险，而不应该是一般的大病。一般的大病，是基本医疗保险的保障范围。那么，大病保险实施以来是否发挥了化解重特大疾病风险即家庭灾难性医疗支出风险的作用？本课题组对北京、湖北、青海、福建、江苏、重庆、广东等7个省份大病保险实施情况进行调研。

1 保障范围

被调研地区在确定大病保险保障范围时，均依据“指导意见”中所强调的“个人负担的合规医疗费用”。但目前各界对“合规费用”并无统一的认识。在有关部门未明确界定“合规费用”内涵的情况下，绝大部分地区将大病保险保障范围定位为基本医保目录，仅有青海在基本医保目录基础上增加了大病保险诊疗项目（见表1）。

2 大病保险保障现况

2.1 大病保险资金约90%被低费用段患者消费

目前各地大病保险起付线多设为城镇居民年人均可支配收入的一半。由于医疗费用发生频次呈正偏态分布，较低的起付线导致大病保险资金被较低费用段的患者消费。以某调研地区为例，从大病保险受益患者医疗费用分段统计看，约90%的大病保险受益患者集中在个人自付费用小于1.5万元的人群，约90%的大病保险资金补偿给个人自付费用低于3万元的人群，即仅有10%的大病保险资金用于个人自付费用高于3万元的患者（见表2）。

表1 调研地区大病保险的保障范围

表2 2014年某地大病保险受益患者医疗费用分段情况

图1 某地各费用段大病保险受益患者医疗费用构成

表2还揭示了一个更深层次的问题，即在1212名大病保险受益患者中，自付费用在1万元以下的人数为737名，占60.81%。根据世界卫生组织界定的灾难性卫生支出（家庭收入扣除生活必需品开支后，医疗费用支出超过40%）标准，这些患者不符合补偿对象的条件。因为表2中的某地，2014年城镇居民人均可支配收入为22307元，737名受益者的自付费用均在1万元以下，没有达到灾难性卫生支出标准。说明大病保险资金撒了胡椒面，没有精准施策，将本应雪中送炭的特惠性保障变成了普惠性提待。

2.2 高额医疗费用患者自费负担重

图1显示了某调研地区各费用段大病保险受益患者医疗费用构成。由图可见，随着医疗费用的增加，其自费占比持续增加。即越是高额费用的患者，其自费负担越重。对自费部分进一步分析，自费药品和诊疗项目占比最大，特别是自费药品占比随医疗费用的增长持续增加（见图2）。表明大病保险补偿未实现向高额医疗费用患者倾斜的目标。要减轻大病患者尤其是高额费用患者就医负担，应该对目前基本医疗保险目录不覆盖的部分疗效确切的自费诊疗项目和药品进行扩大保障。

2.3 经济发达地区对自费药品使用需求大

由表3可见，不同地区大病保险受益患者目录外药品在药品总费用的占比，与各地城镇居民年人均可支配收入水平呈正相关，相关系数为0.89（P＜0.05）。表明越是经济发达地区，沿用基本医疗保险药品目录越不能满足参保患者的需求。

表3 调研地区年人均可支配收入及目录外药品使用占比

图2 某地各费用段大病保险受益患者自费部分构成

3 对大病保险合规费用的思考

3.1 基于大病保险属性的分析

“指导意见”和2015年国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）均明确指出“大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。”既然是“一项新的制度性安排”，理应根据其特定的目标制定报销目录。大病保险制度的目标是为有效防止发生家庭灾难性医疗支出。这一目标与基本医疗保险“保基本”的功能有明显差别。因此，大病保险保障范围应针对发生灾难性卫生支出的高危群体，制定科学合理的报销目录，而非简单沿用基本医保目录。

3.2 大病保险需要扩展目录

由于各地大病保险延用基本医疗保险目录，导致越是高额医疗费用患者，其个人医疗负担越重。自费部分占比的持续增加，成为灾难性卫生支出发生的重要原因。为做到精确保障，应在基本医疗保险目录基础上，针对大病保险受益患者的实际需求，合理拓宽药品和诊疗目录，有效减轻患者的自负压力。目前，浙江等地已有探索，通过对基本医保药品目录增补部分靶向药来减轻恶性肿瘤患者的个人负担。

3.3 可持续的建议

基于理论和实践的需要，建议另行筹资大病保险资金。这一建议主要基于以下考虑：一是，从基本医保基金划出一块建立大病保险资金，实际上是基本医保的“二次报销”，称不上“新的制度安排”，作为医疗保障的一项“新的制度安排”，首先应该安排新的筹资机制，这是新制度的本质特征。二是，从基本医保基金划拨大病保险资金的做法，削弱了基本医保制度的可持续性，有的地方如青海城乡居民医保基金已发生当期收不抵支现象，导致基本医保和大病保险都不稳定。建立合理稳定的筹资机制，制度的可持续才有可靠的物质基础。况且，现行的大病保险筹资备受合法性的质疑，不符合社会保险法关于社会保险基金专款专用的规定。

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Current Coverage Status of Serious Illness Insurance and Thoughts

Zhang Xiaoyan1Dai Wei2Zhao Shengwen1Fang Pengqian1
(1Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430030,2Health Insurance Administration Bureau of Hubei Province, Wuhan, 430070)

Since local authorities often use the essential medical insure lists to determine the coverage for serious illness, it has brought about such problems of improving in treatment generally for all insured but not relieving heavy economic burden caused by serious diseases. As a result, it did not achieve the goal of preventing catastrophic health expenditure. Basing on analyzing the property and current status of serious illness insurance, this paper made suggestions on establishing another fund-raising mechanism, determining the coverage of serious illness insurance reasonably, and changing current status of improving in treatment generally for all to securing more speci fi c needs.

Serious Illness Insurance, insurance coverage, current situation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.007

2015-1-12

张霄艳，华中科技大学同济医学院，博士研究生，主要研究方向：医疗保障。基金项目：国家自然科学基金重点项目《基于利益均衡和制度整合的我国全民医疗保险体系构建和制度安排研究（项目编号：71333005）》；国家社科基金重大项目《基于全民健康覆盖的推进健康中国发展战略研究（项目编号：15ZDC037）》；人力资源社会保障部社会保险事业管理中心课题《大病保险工作的效果评估及目录外药品的支付现状研究》。