可吸收螺钉和加压空心螺钉治疗Jones骨折的比较

梁鼎天，姚志城，徐培青，吴奕豪

(广东省深圳市龙岗区中医院，广东 深圳　518172)



可吸收螺钉和加压空心螺钉治疗Jones骨折的比较

梁鼎天，姚志城，徐培青，吴奕豪

(广东省深圳市龙岗区中医院，广东 深圳518172)

摘要：目的探讨加压空心螺钉与可吸收螺钉微创内固定治疗Jones骨折的临床疗效，为该类骨折的处理提供参考。方法按标准纳入2013年6月至2014年12月连续收治的27 例Jones骨折患者，根据内固定修复方式不同分为两组，其中加压空心螺钉组15 例，可吸收螺钉组12 例。对比两组患者的骨折愈合时间、AOFAS评分、内固定术后骨折移位和感染例数，评估疗效。结果27 例获得6～22个月，平均(12.1±4.8)个月的随访。加压空心螺钉组有1 例患者术后1个月复查X线片时发现骨折移位(为骨折较为粉碎者)，可吸收螺钉组发生螺钉断裂2 例，并均出现断钉后骨折移位，所有3 例骨折移位患者经支具固定、制动后骨折延迟愈合，其余患者均顺利愈合。加压空心螺钉组平均愈合时间为(8.3±1.5)周，可吸收螺钉组平均愈合时间为(8.9±1.6)周，差异无统计学意义(P>0.05)。内固定12周后，参照AOFAS的中前足评分标准，加压空心螺钉组评分平均(87.6±12.8)分，优良率为93.3%；可吸收螺钉组评分平均(82.0±11.4)分，优良率为83.3%；两组的AOFAS平均评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于Jones骨折患者，加压空心螺钉与可吸收螺钉内固定治疗均可获得满意疗效，采用可吸收螺钉内固定的患者，应适度延迟下地负重的时间。

关键词：跖骨；骨折；加压空心螺钉；可吸收螺钉

在跖骨骨折当中，第5跖骨基底部骨折发生率较高。跖骨基底由韧带与骰骨牢固相连，当足部跖屈、前足内翻时，腓骨短肌猛烈收缩，可发生第5跖骨基底部骨折[1]。按照Dameron和Quill的理论，把第5跖骨基底分为三个区域，即Ⅰ区、Ⅱ区和Ⅲ区[2]。Ⅰ区为第5跖骨基底粗隆部的骨折，常为撕脱骨折；Ⅱ区为第5跖骨基底干骺端骨折，骨折常为横形，又称为Jones骨折；Ⅲ区为干骺端以远15 mm近端骨干的骨折。Jones骨折手术修复治疗中以加压空心螺钉、记忆合金、可吸收螺钉内固定为常见，但国内对于两种内固定方法对比的报道不多。2013年6月至2014年12月，我院共收治27 例Jones骨折患者，分别采用可吸收螺钉和加压空心螺钉内固定治疗，现将两种方法的疗效对比分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料研究对象纳入标准：a)2013年6月至2014年12月我院连续收治的Jones骨折患者。b)Jones骨折经影像学检查结合临床症状等确诊，骨折均伴有移位，X线片显示移位大于2 mm。c)均为新鲜的单侧闭合性骨折，受伤至就诊时间均小于72 h。d)年龄大于等于18 岁；e)患者临床资料完整，至少获得6个月以上随访。f)患者对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准。排除标准：a)陈旧性骨折；b)开放性骨折；c)骨折部位已伴有严重感染及已行相关治疗；d)患者患严重全身慢性疾病及较重骨质疏松，无法耐受手术。

研究共纳入Jones骨折患者27 例，男15 例，女12 例；年龄22～57 岁，平均(39.1±12.3) 岁；左足13 例，右足14 例。受伤原因：运动伤15 例，交通伤8 例，跌伤4 例，均为新鲜骨折。27 例患者根据随机数字表法随机分为两组，其中加压空心螺钉组15 例，可吸收螺钉组12 例。加压空心螺钉组中，男10 例，女5 例；年龄22～51 岁，平均(36.9±10.8) 岁。可吸收螺钉组中，男8 例，女4 例；年龄24～57 岁，平均为(39.8±12.9) 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法患者采用腰硬膜外麻醉，麻醉起效后使用止血带绑缚患肢以止血，下肢驱血后进行手术。

加压空心螺钉组：患者平卧，为促使手术更加顺利进行，髋关节在术中要保持屈曲。C型臂X线机透视下试行闭合复位(手法复位失败后采用小切口切开复位，注意保护距第5跖骨头粗隆近端2～3 mm的腓肠神经浅支)，X线透视位置良好后，复位钳临时固定。并从第5跖骨近段粗隆尖部，沿着骨折线将1 枚空心针导针穿入，斜向内上穿透对侧骨皮质。在导针进入皮肤的位置做一切口，切口长度约为1 cm(如先前已切开则省略)，在软组织被钝性撑开后，再使用空心电钻将皮质扩开，接下来使用4.0 mm的空心螺钉沿着导针拧入并固定好，针对骨质疏松的患者，还可在此基础上，在螺钉尾部位置增加一垫片，退出导针，再次透视检查内固定物固定良好，冲洗并逐层缝合切口。

可吸收螺钉组：骨折复位方法同加压空心螺钉组。待复位达到预期效果，再使用巾钳进行钳夹固定，从骨折近端到远端，顺行向骨髓腔打入克氏针，在C型臂X线机的帮助下，确认骨折对位对线效果良好。沿克氏针下方钻孔、攻丝，钻孔深度较攻丝深2～3 mm，攻丝深度较所用螺钉长度深2～3 mm，测量骨孔深度，选取合适的可吸收螺钉钻入固定骨折端，X线透视确认骨折复位情况良好后，对切口进行冲洗缝合。

1.3术后处理空心加压螺钉组内固定术后抬高患肢，一般无需外固定保护，前期收治病例常规应用抗生素预防治疗24 h，后期收治病例术后不使用抗生素。手术结束后的第3天开始，足踝部需进行主动及被动的功能锻炼。手术结束2周后对伤口进行拆线处理，随后患者可借助拐杖的帮助逐渐进行负重活动练习，6～8周后根据X线片的显示的骨折愈合情况，判断是否可以完全负重活动，但还需定期门诊随访。可吸收螺钉组术后，患肢需保持抬高状态，并使用足部护具外固定4周后，再根据X线片显示的情况，指导患者在拐杖的帮助下进行部分负重行走，6～8周根据患肢恢复情况进行完全负重行走，但仍需保持定期门诊随访。

1.4观察指标两组患者内固定术后1、2、3、6个月复查X线片确定骨折愈合时间及是否出现骨折移位；观察伤口是否出现渗液及红肿判断是否感染。通过参照美国足踝矫形协会(AOFAS)的中前足评分标准[3]进行疗效评估：90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。

2结果

27 例获得6～22个月，平均(12.1±4.8)个月的随访。加压空心螺钉组无切口感染患者，可吸收螺钉组1 例发生切口感染，该患者经加强营养和换药后伤口愈合。加压空心螺钉组有1 例患者术后1个月复查X线片时发现骨折移位(为骨折较为粉碎者)，可吸收螺钉组发生螺钉断裂2 例，并均出现断钉后骨折移位，所有3 例骨折移位患者经支具固定、制动后骨折延迟愈合，其余患者均顺利愈合。加压空心螺钉组平均愈合时间为(8.3±1.5)周，可吸收螺钉组平均愈合时间为(8.9±1.6)周，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

内固定12周后，参照AOFAS的中前足评分标准，加压空心螺钉组评分平均(87.1±11.3)分，其中优9 例，良5 例，可1 例，优良率为93.3%；可吸收螺钉组评分平均(81.6±12.4)分，其中优6 例，良4 例，可2 例，优良率为83.3%；两组的AOFAS平均评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。典型病例图片见图1～4。

图1　Jones骨折术前X线片

图2　加压空心螺钉内固定术后X线片示骨折复位满意，固定牢固

图3　Jones骨折术前X线片

图4　可吸收螺钉术后X线片示愈合佳，骨折线模糊

3讨论

3.1第5跖骨骨折对足部的影响及手术的必要性足部功能是否能够完全实现，跖骨是否完整和稳定有着重要的决定性作用。第5跖跗关节由第5跖骨基底部与骰骨构成，也是Lisfranc外侧柱及足外侧纵弓的重要组成部分，影响着负重缓冲和侧方平衡。对足部运动有着极其重要的作用[4-5]。第三腓骨肌肌腱、腓骨短肌腱、跖骨背外侧韧带、足底跖长韧带诸多动力性结构附骊于第5跖骨基底部，多向牵应力导致骨折断端移位明显，石膏和支具等固定骨折断端十分困难，断端微动极易导致骨折延迟愈合或不愈合，手术加压固定十分必要。

另外，需及时通过手术治疗恢复Jones骨折的关节面平整，以避免产生骨折延迟愈合或不愈合、畸形愈合、足底压力分布异常等并发症，确保关节的活动能力不受限制[6]。进行手术的最终目的，主要在于让第5跖跗关节恢复到正常的解剖复位，使足弓保持正常的形态，并促使局部生物力学环境逐渐恢复，同时让第5跖跗关节保持活动度，以及维持其对外侧足弓的弹性[7]。具体的目标则是希望通过手术，能使得第5跖骨的长度、移位、成角及旋转畸形都能够得到良好的恢复，并促使解剖复位，保证每一个跖骨头的负荷平衡分配。

对于跖骨骨折的手术指证，目前尚未有共识，大致可分为三种意见。一种意见是以Shereff[8]为代表，他认为达到手术的标准是跖骨骨折矢状面移位超过3 mm、矢状面成角大于10°。第二种意见以Rammelt等[9]为代表，指出只要第5跖骨发生移位性骨折，都应及时进行手术，以避免发生创伤性拇外翻或第5趾内翻，对足底压力分布产生不良影响造成畸形愈合。最后一种意见以Heineck等[10]为代表，认为骨折移位要大于2 mm、关节面受累程度达到30%才进行手术治疗。本研究对于骨折移位大于2 mm者均采用手术内固定治疗。

3.2手术内固定方式的选择随着近年来内固定材料和足踝外科技术的发展，Jones骨折内固定方式也逐渐增多，内固定的方法有许多种，主要的有外固定架、空心加压螺钉、记忆合金钉、克氏针及张力带、可吸收钉、微型钢板以及髓内螺钉等固定方法。然而内固定材料的选择一直备受争议，亦无临床标准或指南，本研究对比了可吸收螺钉和加压空心螺钉两种内固定治疗Jones骨折的临床疗效，旨在为临床内固定选择提供参考。

本研究结果显示，术后加压空心螺钉固定的全部15 例患者恢复良好，表明该种手术方法疗效明显。加压空心螺钉其材质为钛合金，具有很好金属强度，可避免内固定断裂。另外，其采用闭合复位或小切口辅助复位，经皮固定，手术创伤较小，避免了骨折端的血运受到大的破坏。在手术过程中，为了使内固定达到最强的生物学强度，在打入时选择从尖端打入，从侧皮质穿出，固定效果明显，不会再发生骨折术后移位的情况。同时，还能对骨折端起到加压作用，可很好对抗术后腓骨短肌牵拉应力，使骨折端紧密接触，给骨折愈合提供了良好的条件。本组有1 例患者术后1个月复查X线片时发现骨折移位，均为骨折较为粉碎者。袁锋等[11]指出，单纯克氏针或螺钉固定对粉碎性骨折的支撑效果并不理想，因此固定时可选用微型钢板。

可吸收螺钉为左旋聚乳酸(polylactide，PLLA)材质，易于与生物组织相容，植入体内后，完全降解只需3～5年，且对人体无毒副作用。另外，由于PLLA在体内可完全被降解，采用可吸收螺钉内固定手术避免了二次手术，免除患者二次手术的痛苦和经济负担，且不会对影像学检查造成任何干扰，经常被适用于松质骨骨折特别是关节内骨折手术中，且效果明显。本组12 例患者采用可吸收螺钉固定，术后优良率达83.3%，疗效满意。值得指出的是，可吸收螺钉组发生螺钉断裂2 例，导致骨折移位，说明可吸收螺钉相对于空心加压螺钉而言，存在内固定强度不足的缺陷，因为聚乳酸复合材料其强度弱于加压螺钉的金属强度。因此，对于采用可吸收螺钉内固定的患者，可适度延迟下地负重的时间。

3.3手术相关的注意事项Jones骨折内固定手术应注意以下事项：a)为避免术后发生创伤性关节炎，针对关节内骨折必须保证其关节面恢复平整，只有保持关节面平整，患者才不会出现负重活动时疼痛，影响患者生活质量。b)为避免术后出现足底外侧慢性疼痛及足外侧麻木等症状，筋膜层被切开后，要保护腓骨短肌、第三腓骨肌腱及腓肠神经不受损伤，确保患者不会出现感觉减退及后足活动异常。c)松质骨比较脆弱，而处于干骺端的撕脱骨折恰好属于松质骨，为避免骨折块再次出现骨折，从而影响螺钉内固定效果，在术中操作时要更加仔细、轻柔，且复位临时固定时采用直径较小的克氏针效果较佳。

在使用可吸收螺钉过程中，应注意以下要点：a)相较金属螺钉，可吸收螺钉存在着强度不够，偶尔发生断钉、断帽等不足。为此，在对钉道进行钻孔、攻丝和沉头切割后，必须对可吸收螺钉的钉道进行反复冲洗，确保不再存在残余骨屑碎片，否则在螺钉拧入时容易卡钉或断钉。b)在拧入螺钉的过程中，要保持轻柔及稳定，确保不会出现螺钉偏心旋转和打滑空转的情况出现，并确保埋头。c)单独使用可吸收螺钉时，为保证有效的力学稳定性，术后还要对患肢进行石膏或足部护具外固定处理。目前，对于手术治疗中所选择空心螺钉直径的大小，还未达成一致意见。但事实证明，螺钉的直径大小跟其稳定性成正比[12]。Wright等[13]报道了6 例采用4.0～5.0 mm空心钉固定Jones骨折后发生了再骨折，建议体重越大的患者，选用的螺钉直径也需越大。除此之外，根据生物力学结果显示，5.0、6.5 mm两种螺钉的抗扭转能力基本一致[14]，但为了提供更好的抗扭刚度，5.0 mm的螺钉需更长一点，才能达到跖骨颈和跖骨头。Nunley[15]认为，使用小螺钉，会造成经皮螺钉固定后不愈合，因此使用5.0～6.5 mm的螺钉最为合适。笔者认为，与欧美国家相比，国人的跖骨普遍细小，因此采用4.0 mm的空心螺钉，亦获得了较好的效果。

参考文献：

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作者简介：梁鼎天(1978- )，男，副主任医师，广东省深圳市龙岗区中医院，518172。

收稿日期：2015-07-31

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0366-04