闭合复位髓内钉技术治疗肱骨干骨折的疗效观察

李宁，刘昊楠，龚晓峰，朱仕文，吴新宝，贺良

(北京积水潭医院创伤骨科，北京　100035)



闭合复位髓内钉技术治疗肱骨干骨折的疗效观察

李宁，刘昊楠，龚晓峰，朱仕文，吴新宝，贺良*

(北京积水潭医院创伤骨科，北京100035)

摘要：目的评估闭合复位髓内钉技术治疗肱骨干骨折的临床疗效，总结临床经验。方法2010年5月至2012年7月应用交锁髓内钉治疗肱骨干骨折患者68 例，其中男31 例，女37 例，年龄22～71 岁，平均44.5 岁。骨折按AO分型，A型51 例，B型11 例，C型6 例。所有患者均采用顺行髓内钉，骨折断端均为闭合复位，未予切开。术后患者即刻保护下功能锻炼。出院后患者进行定期随访。按照Constant评分评估患者肩关节功能，EuroQol健康指数量表(EQ-5D)评价患者生活质量。结果所有患者均顺利完成手术，切口均为Ⅰ期愈合。采用门诊或电话随访的方式对所有患者完成3年以上随访，平均随访时间44.3个月(38～52个月)。末次随访时根据肩关节功能Constant评分，优39 例(57.4%)，良24 例(35.3%)，可3 例(4.4%)，差2 例(2.9%)，优良率达92.7%；EQ-5D评分显示患者生活质量较伤前差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者骨折均达到骨性愈合，无延迟愈合或不愈合，无断钉、畸形愈合等情况发生。结论闭合复位髓内钉技术是治疗肱骨干骨折安全、有效的手术方法。

关键词：肱骨干骨折；髓内钉；内固定；微创

肱骨干骨折是骨科常见四肢骨折，其治疗方式和临床疗效一直是骨科大夫关注的热点[1]。切开复位钢板螺钉内固定术是目前广为应用的手术方式，也被认为是肱骨干骨折手术治疗的金标准。但随着手术技术和内固定器械的不断完善、更新，微创手术逐渐广泛应用于临床，其中闭合复位髓内钉固定是目前较为流行的微创技术。我院于2010年5月至2012年7月应用交锁髓内钉治疗肱骨干骨折患者68 例，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料病例纳入标准：a)主要诊断为单侧肱骨干骨折；b)既往肩、肘关节活动无明显受限；c)不伴其他部位骨折；d)非开放性骨折；e)无臂丛神经损伤；f)无血管损伤；g)患者不耐受石膏或支具固定，且知情同意。

自2010年5月至2012年7月，经过上述标准筛选出68例肱骨干骨折患者，采用闭合复位髓内钉内固定技术成功进行手术并完成了至少3年的术后随访，平均随访时间44.3个月(38～52个月)。本组病例中男31 例，女37 例，平均年龄44.5 岁(22～71 岁)。中青年患者(≤60 岁)48 例，老年患者(≥60 岁)20 例。伴有桡神经损伤症状患者(麻木、感觉减退、伸腕伸指无力等)11 例(16.2%)。骨折类型AO分类如下：A型51 例，B型11 例，C型6 例。致伤原因：车祸伤26 例，摔伤32 例，外伤5 例，其他5 例。受伤至手术时间平均为5.1 d(1～7 d)。

1.2手术方法及术后处理麻醉满意后，患者取平卧位，患侧肩背部略垫高，于肩峰前缘外侧至肱骨大结节顶端做3 cm皮肤切口，沿肌纤维方向纵行劈开三角肌，于切口远端以缝线横行固定三角肌肌腹，以防止三角肌向远端过度撕裂，显露并纵行锐性劈开肩袖组织，边缘以缝线悬吊保护。正位以肱骨大结节内侧与肱骨头关节面边缘为入针点，侧位入针点轴线通过肱骨干髓腔轴线，正侧位均透视满意后，开口器开口，沿髓腔轴线插入导针，透视下闭合复位骨折端并维持复位，将导针通过骨折端至肱骨远端髁上水平。测量长度后，沿导针以不同型号的扩髓钻逐级扩髓，透视再次确认骨折端复位满意后，沿导针顺行插入相应型号髓内钉。再次透视证实骨折复位及髓内钉位置满意后，远近端各以锁钉固定。术中被动活动肩关节，确认无肩峰撞击或内外旋活动受限。反复冲洗伤口后，以不可吸收缝线修复肩袖，逐层缝合切口。

术后48 h常规使用抗生素。麻醉恢复后即开始鼓励患者早期肩、肘关节及上肢肌肉进行锻炼，颈腕吊带悬吊保护2～3周。术后定期复查X线片，并检查肩关节活动情况。

1.3疗效评估术后随访由未参加手术的医师完成，以门诊或电话随访方式完成。患者伤前及术后3年内每年定期采用Constant评分评估患者肩关节功能，EuroQol健康指数量表(EQ-5D)评价患者生活质量。伤前患者肩关节功能评价以健侧代替。

1.4统计学分析应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。对各组资料分别进行统计学描述。计量资料符合正态分布且方差齐时采用t检验，不符合正态分布时采用秩和检验；多组比较采用F检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者均顺利完成手术，骨折断端均为闭合复位，未予切开。术后手术切口均为Ⅰ期愈合，无感染或新发神经血管损伤。本组患者均完成3年以上随访。如表1示，各随访时间点之间肩关节功能及生活质量均差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时虽然患者肩关节功能和生活质量略低于伤前，但统计学上差异无统计学意义(P>0.05)，且生活质量恢复早于关节功能恢复。根据肩关节功能Constant评分，优39 例(57.4%)，良24 例(35.3%)，可3 例(4.4%)，差2 例(2.9%)，优良率达92.7%。如表2示，各年龄组患者肩关节功能和生活质量末次随访时均差异无统计学意义(P>0.05)。随访期间所有患者骨折均达到骨性愈合，平均骨折愈合时间3.4个月(2～6个月)。无延迟愈合或不愈合，无断钉、畸形愈合等情况发生。合并桡神经损伤患者均未行一期或二期神经探查术，术后神经功能均恢复良好，平均恢复时间5.2个月(1～8个月)。

典型病例为一45 岁男性患者，车祸伤致右侧肱骨干骨折，伤后2 d行闭合复位髓内钉内固定术，手术前后影像学资料见图1～3。

表1　患者伤前、术后各随访时间点肩关节功能和生活质量对比，分)

表2　不同年龄组患者末次随访肩关节功能和生活质量对比，分)

图1　术前肱骨干正侧位X线片示右侧肱骨干中段骨折，横断骨折线伴粉碎蝶形骨块

3讨论

目前手术治疗肱骨干骨折的方法主要包括切开复位钢板固定与闭合复位髓内钉固定。传统钢板螺钉固定虽然疗效确切，但也存在缺点：a)手术创伤大、术中需剥离骨膜，对骨折端血供和骨痂的形成、塑形有一定影响，患者术后存在骨折延迟愈合和不愈合风险；b)桡神经与肱骨关系密切，术中若操作不慎容易造成神经损伤；c)钢板螺钉系统属偏心性固定，无法提供轴向负荷，且强度较大容易造成应力遮挡和局部骨质疏松[2-5]。因此，为提高疗效、减少手术并发症，髓内钉技术在临床工作中逐渐广泛应用。

图2　术后3 d肱骨干正侧位X线片示骨折端复位良好，髓内钉位置满意

图3　术后1年肱骨干正侧位X线片示骨折愈合良好

研究表明良好的固定和血液供应是影响骨折愈合最主要的因素。只有保证骨折端力学和生物学因素稳定，骨折才能在最佳状态下愈合。交锁髓内钉属于中心固定，固定轴线与肢体力线一致，因而能够提供均匀的弹性应力分布，避免了钢板偏心固定导致的应力不均和应力遮挡。髓内钉固定牢靠，其抗张强度、抗折弯强度均优于钢板或相似。闭合复位髓内钉固定手术切口小，不需暴露、处理骨折端，避免了钢板固定时广泛软组织损伤，为骨折愈合提供了良好的生物学环境，因而骨折不愈合、延迟愈合的发生率较低[6-7]。

目前多项研究表明髓内钉治疗肱骨干骨折能够取得良好的临床疗效，术后患者肩关节功能优良率可达83.3%～90.3%[2-4]。这与我们的研究结果类似。但本研究通过长期、细致的随访发现，患者肩关节功能术后3年均有不同程度提高，尤以2年内提高明显，提示患者应长期坚持功能锻炼。与此不同的是，患者生活质量1年后基本恢复正常，以后改善并不明显。主要原因在于患者在生活中并不需要肩关节维持最大功能，因而生活质量早期即可改善。此外，老年患者肩关节功能恢复略低于中青年患者，提示老年患者术后更应重视康复锻炼。近年，钢板和髓内钉技术治疗肱骨干骨折的优劣尚存在争议。部分研究认为髓内钉组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和住院时间均显著优于钢板组，且骨折不愈合和神经损伤率较低[2-3]。但2011年Kurup等[8]研究后发现，两组患者二次手术发生率、骨折不愈合率、神经损伤、内固定失败等方面差异无统计学意义。Chen等[9]通过大样本队列研究发现髓内钉技术应用比钢板更为广泛，且髓内钉手术时间短，但两组并发症发生率差异无统计学意义。值得注意的是，大多数研究都提示髓内钉术后肩关节撞击较为常见，可能对关节功能造成一定影响[2-4，8-9]。Meta分析和临床研究的结论并不完全一致，这就要求医生要严格掌握适应证和手术技巧[10]。进针点的选择对髓内固定技术十分重要，标准进针点应为肱骨大结节与肱骨头关节面外缘之间，不应过度偏移，以免损伤关节面或肱二头肌腱。置入髓内钉时应与肱骨髓腔轴向一致，避免远端劈裂或造成成角畸形。进针点选择不顺时，可适当延长手术切口，但不宜过长，以免损伤腋神经。为避免残留症状，应仔细缝合肩袖。皮质外钉尾长度对肩关节撞击影响的研究尚不多见，但髓内钉的钉尾长度过长会严重影响关节功能目前已达成共识，为避免撞击症状，钉尾长度以不超过2 mm为宜[1，3-4]。

尽管闭合复位髓内钉技术疗效满意，但必须注意的是其临床应用也有局限性：a)手术技术要求较高；b)术中放射线剂量高于钢板固定；c)交锁髓内钉锁定有时较为困难且有可能损伤桡神经；d)进钉过程中有骨干劈裂风险；e)不利于桡神经探查。值得注意的是，桡神经损伤是肱骨干骨折常见并发症，但神经完全断裂罕见[11-12]。超过90%患者伤后9个月内功能可完全恢复[13-14]，需二期神经探查者很少，因此桡神经损伤并不是切开复位钢板螺钉内固定的绝对指证。本研究中合并桡神经损伤患者均未行一期或二期神经探查，术后神经功能均恢复良好。因此，即便肱骨干骨折患者合并桡神经损伤，闭合复位髓内钉固定仍为可选治疗方案。

本研究优势在于：a)采用主观(EQ-5D)和客观(Constant评分)标准相结合的方法评估患者手术疗效，结果可信性较高；b)随访时间较长；c)对不同年龄组患者进行了对比分析。本研究局限性在于患者数量较少，未来多中心研究结果可能更为准确。

综上所述，闭合复位髓内钉内固定技术具有创伤小、并发症少、疗效确切的特点，是治疗肱骨干骨折的一种有效的方法。手术成功的关键是掌握正确的适应证和熟练的操作技术。随着手术器械和技术的不断更新，相信髓内钉技术在临床应用将会越来越广泛。

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Long-term Clinical Efficacy of Minimally Invasive Treatment for Humeral Shaft Fractures with Intramedullary Nails

Li Ning，Liu Haonan，Gong Xiaofeng，etal

(Department of Orthopaedics and Traumatology，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing100035，China)

Abstract：ObjectiveTo evaluate the efficacy of the intramedullary nail technique for humeral shaft fractures.MethodsFrom May 2010 to July 2012，68 cases of humeral shaft fractures with average age of 44.5 year-old (22～71) who received closed reduction and intramedullary nail fixation were included in this retrospective study.There were 31 males and 37 females.According to AO classification，51 cases were type A，11 cases were type B，6 cases were type C.All the humeral shaft fractures received close reduction and antegrade intramedullary nail fixation.No open technique was used.All patients received rehabilitation after surgery immediately and were followed up periodically after discharge.The mean follow-up period was 44.3 months (range 38 to 52 months).The Constant scores and EuroQol 5 dimensions scores (EQ-5D) were applied to evaluate the shoulder function and life quality after surgery.ResultsAll the operations were performed successfully.No wound complication was observed.The data of clinical outcomes were obtained by outpatient visiting and telephone periodically.At the last follow-up there were 39 (57.4%) excellent，24(35.3%) good，3(4.4%) fair，2(2.9%) poor according to the Constant scores with total excellent to good rate up to 92.7%.The EQ-5D scores showed the life quality were similar with that before injury (P>0.05).There was no case complicated with nonunion，delayed union，infection and deformity during the follow-up period.ConclusionAs an effective minimally invasive treatment for humeral shaft fractures，close reduction and intramedullary nail fixation can ensure reliable clinical outcome with less complications，and early function recovery.

Key words：humeral shaft fractures；intramedullary nails；internal fixation；minimally invasive

作者简介：李宁(1983- )，男，主治医师，北京积水潭医院创伤骨科，100035。

收稿日期：2016-03-03

中图分类号：R683.41

文献标识码：B

文章编号：1008-5572(2016)04-0289-04

*本文通讯作者：贺良