颅内动脉开窗畸形的CT血管成像诊断及其临床意义

姚金龙

(铜陵市人民医院　医学影像中心，安徽　铜陵　244000)



·影像医学·

颅内动脉开窗畸形的CT血管成像诊断及其临床意义

姚金龙

(铜陵市人民医院医学影像中心，安徽铜陵244000)

【摘要】目的：探讨多层螺旋CT血管成像(CTA)对颅内动脉开窗畸形的诊断价值。方法：回顾性分析30例颅内动脉开窗畸形的CTA资料，着重探究该畸形的好发部位、CTA特征及其开窗畸形的临床意义。结果：30例颅内动脉开窗畸形(单发28例，双发2例)共发现了32处开窗畸形，位于基底动脉12处，前交通动脉9处，椎动脉颅内段4处、枕骨大孔段1处，大脑前动脉3处(A1段2处、A2段1处)，大脑前与前交通动脉复合体2处，大脑后动脉P1段1处。开窗血管分支2条的30处，3条的2处；形态呈裂隙状24处(开窗血管长度≤5 mm)，凸透镜状8处(5 mm<开窗血管长度≤12 mm)。1例合并2枚动脉瘤。32处开窗畸形CTA均能从多角度清晰显示它们的位置、形状及其与邻近结构的关系。结论:多层螺旋CTA可无创诊断颅内动脉开窗畸形，了解该畸形可提高经血管颅内动脉介入治疗或头颈联合区手术的成功率。

【关键词】脑动脉；开窗畸形；CTA

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.018

颅内动脉开窗畸形是一种先天性动脉变异性疾病，主要为原始胚胎血管融合不全所致[1]。该畸形在常规脑血管造影中检出率仅为0.03 %～1.0 %，而尸检发现率却为1.3 %～5.3 %[2]，可见颅内动脉开窗畸形并非少见。近年来，多层螺旋CT技术进一步发展，其CT血管成像(CTA)可与DSA相媲美[3]，在诊断方面甚至可以取代有创DSA；研究表明CTA对颅内动脉瘤诊断的准确性明显高于3D TOF法MRA[4]，因此CTA目前已被广泛应用于颅内血管性病变包括颅内动脉开窗等先天性畸形的诊断[2,5]。但日常工作中如对颅内动脉开窗畸形认识不足，易被漏诊或误诊[6]。鉴于此，笔者收集分析2010年8月～2015年3月本院30例颅内动脉开窗畸形的CTA影像及临床资料，旨在进一步加深对颅内动脉开窗畸形的认识，提高其检出率，为相应区域血管介入及手术提供可靠的解剖学依据。

1资料与方法

1.1一般资料30例颅内动脉开窗畸形中，男18例，女12例；年龄18～80岁。临床主要表现为反复发作性头昏、突发眩晕、言语不清、肢体乏力或偏瘫等症状，少数有中风发作史。30例行头颅或头颈部联合CTA检查，其中8例行磁共振血管造影(MRA)。

1.2CT检查30例患者分别采用Philips Brilliance 64层或256层螺旋CT进行检查。患者仰卧位，头先进，先行气管隆突至头顶部正侧位定位片扫描。然后根据临床需要确定扫描范围，其中头颅CTA由第4颈椎扫描至颅顶，头颈部联合CTA由主动脉弓扫描至颅顶。双筒高压注射器，经肘前静脉注入非离子型对比剂——碘普罗胺注射液(370 mgI/mL)，在对比剂注射完毕后以相同速度继续追加注射30 mL生理盐水。选择对比剂自动跟踪技术软件触发扫描，跟踪感兴趣区设定在胸主动脉。其中64层螺旋CT：碘对比剂用量70～100 mL，注射速率4～5 mL/s，触发扫描域值为120～160 Hu，探测器排列64×0.625 mm，螺距0.67，扫描时间0.75 s，扫描速度35.8 mm/s，电压120 kV，电流300 mA；256层螺旋CT：碘对比剂用量50 mL，注射速率4.5 mL/s，触发扫描域值为120～150 Hu，探测器排列128×0.625 mm，螺距0.992，球管旋转时间0.5 s，电压100 kV，电流250 mA。iDose4迭代重建技术，两种机型相同参数为：矩阵512×512，层厚0.9 mm，层距0.45 mm。CTA扫描结束后原始数据自动传输至Extended Brilliance workspace(EBW)工作站、Portal服务终端或星云工作站。在EBW工作站、Portal服务终端或星云工作站分析CTA图像；首先观察原始轴位图像，然后应用CTA软件包进行图像后处理，主要包括：容积再现(volume rendering,VR)、多层面重组(multiplanar reformation,MPR)、 最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、 曲面重组(curved planar reformation,CPR) 及CT仿真内窥镜(CT virtual endoscopy,CTVE)等后处理技术，期间采用手动切割、自动去骨及多角度旋转等方法充分显示目标血管与邻近结构。

2结果

30例颅内动脉开窗畸形(单发28例，双发2例)头颅或头颈部联合CTA共发现32处开窗畸形，其中发生于基底动脉12处，前交通动脉9处，椎动脉颅内段4处、枕骨大孔段1处，大脑前动脉3处(A1段2处、A2段1处)，大脑前与前交通动脉复合体2处，大脑后动脉P1段1处。开窗血管分支2条的30处，3条的2处(前交通动脉)；开窗大小介于针尖与12 mm×7.8 mm之间，其中24处开窗血管分支长度≤5 mm呈裂隙状(图1)，8处5 mm<开窗血管分支长度≤12 mm呈凸透镜状(图2)。1例合并2枚动脉瘤(图3)。32处开窗畸形CTA均能从多角度清晰显示它们的位置、大小、形状及其与邻近结构的关系。本组8例同时进行了头颅MRA检查，与CTA比较：MRA共漏诊7处，位于基底动脉2处、前交通动脉2处、大脑前与前交通动脉复合体1处、大脑前动脉A1段1处、椎动脉颅内段1处；误诊为动脉瘤1处(图4)，位于右侧大脑前动脉A1段，孔径1.5 mm。

箭头示基底动脉近段1.3 mm×3.2 mm大小的开窗畸形。

图1CTA-去骨VR图像

箭头示右侧大脑前动脉A1段4.7 mm×11 mm大小开窗畸形及其与前颅底骨性结构的关系，MRA漏诊。

图2CTA-VR图像

箭头示前交通动脉裂隙型开窗畸形的2根血管分支各合并窄颈动脉瘤1枚。

图3CTA-MIP图像

箭头示右侧大脑前动脉A1段裂隙型开窗畸形，因孔径极小且位置较隐蔽，MRA将其误诊为动脉瘤。

图4CTA-CTVE图像

3讨论

3.1颅内动脉开窗畸形的发生机制颅内动脉开窗畸形主要与患者原始胚胎血管发育异常紧密相关[1]，也与动脉瘤以及其他血管病变有联系[7-8]。其中，大脑前动脉和大脑中动脉开窗畸形与其在胚胎时期大脑中动脉和前动脉之间的原始血管网吻合支残留相关。基底动脉在胚胎发育时，首先是后脑腹侧的血管丛形成两条纵长神经动脉，然后这对神经动脉会出现横行融合，如果融合的并不完全，基底动脉就会发生开窗畸形[9]。椎动脉在胚胎发育时是由纵长神经动脉和颈部前六对节间动脉融合而成，在融合的过程中原始背主动弓并没有完全退化，并且与节间动脉发生伴行现象，最终就会引起椎动脉的开窗畸形。前交通动脉发生开窗与胎龄无明显相关性,可能与胚胎个体发育和血流动力学等多种情况有关[10]。

3.2颅内动脉开窗畸形的好发部位Van Rooij等[11]对208例拟诊动脉瘤患者采用3D旋转式单支脑血管造影术，术中发现颅内动脉开窗畸形：最常见部位为前交通动脉(发生率达70%)，其次为大脑中动脉(发生率为20%)，基底动脉开窗的发生率仅为2%。关于CTA在颅内各动脉开窗的发生率，国内各家报道不尽相同。张晓琴等[7]报道,基底动脉开窗发生率为47.48%,大脑前动脉开窗发生率为21.21%，前交通动脉开窗发生率为14.14%，椎动脉发生率为13.13%，大脑中动脉开窗发生率为4.04%。张丽萍等[2]报道基底动脉开窗发生率为3.37%，大脑前动脉开窗发生率为1.22%，前交通动脉开窗发生率为0.61%，大脑中动脉开窗发生率为0.76%。孙晓劼等[9]报道前交通动脉开窗发生率为5.6%，基底动脉开窗发生率为4.4%，椎动脉颅内段开窗发生率为0.5%，大脑中动脉开窗发生率为0.2%。王学廷等[1]报道椎动脉开窗发生率为2.5%，基底动脉开窗发生率为1.39%，大脑前-前交通动脉区及大脑中动脉开窗发生率均约为0.55%。本组30例32处开窗畸形颅内各动脉的发生率为基底动脉37.5%(12/32)，前交通动脉28.1%(9/32)，椎动脉颅内段12.5%(4/32),大脑前动脉9.4%(3/32),大脑前与前交通动脉复合体6.3%(2/32)，椎动脉枕骨大孔段3.1%(1/32)，大脑后动脉3.1%(1/32)；表明颅内动脉开窗畸形最好发部位为基底动脉和前交通动脉，其次为椎动脉。

3.3颅内动脉开窗畸形的CTA诊断及鉴别诊断颅内动脉开窗畸形是指颅内1支动脉在走行过程中分为2支，平行走行一段之后又会再次汇合的血管局限性重复[1]，少数为2支以上组成的双孔或丛状结构[12]；本组2处为3条分支血管形成的双孔，其余均为2条分支的单孔开窗30处。根据开窗动脉分支长短与窗孔形态，颅内动脉开窗畸形可分为三型[1-4,6-7,9]：①裂隙型，CTA表现为分支血管长度≤5 mm，分支血管间隔不明显，窗孔呈裂隙状，易误诊为动脉瘤，本组1处MRA即出现类似情况；②凸透镜型，CTA表现为分支血管长度>10 mm，分支血管间隔明显，窗孔较大呈凸透镜状；③重复型，CTA表现为分支血管非常长，超过20 mm，呈侧枝状。本组32处颅内动脉开窗畸形呈裂隙型24处，凸透镜型8处，无重复型病例。重复型开窗畸形是一种发生于椎动脉颅外段的特殊类型开窗畸形[7]，极少发生于颅内动脉，本组资料符合该发现。裂隙型及前交通动脉开窗易误诊为动脉瘤[10]，CTA诊断与鉴别诊断颅内动脉开窗畸形的关键是利用薄层MIP、VR、CTVE、MPR、CPR等多种后处理技术结合原始轴位图像寻找开窗分支动脉起始与汇合点及分支间的“窗”孔，在图像分析观察过程中要实时调整窗口与阈值，并进行多角度、多方位观察，从而充分显示开窗畸形的解剖学特征；凸透镜型及重复型因范围较大，CTA极少发生漏、误诊。

3.4CTA诊断颅内动脉开窗畸形的优势及临床意义CTA采用多种后处理技术可完整显示颅内动脉全貌，通过手动切割、自动去骨及多方向旋转等方法均能较准确地显示开窗畸形的形态、大小、位置及其与邻近结构包括骨骼的关系[7]；CTA与其他血管检查方法比较，优于2D血管造影及MRA，逊于3D旋转血管造影[9]；本组8例MRA检查中，漏诊7处，误诊1处，可能与认识不足及设备本身分辨率不高有关。颅内动脉开窗畸形一般无临床症状，仅在CTA、MRA、DSA或尸检中偶然发现，当合并动脉瘤等其他血管病变及需要在开窗附近手术时对该畸形

的了解就非常必要，张晓琴等[7]报道动脉瘤的发生率为15.22%。开窗畸形合并的动脉瘤可能与血流动力学改变有一定的相关性[8]，可发生于开窗动脉或远离开窗动脉。本组1例开窗血管畸形合并2枚动脉瘤。开窗畸形因血管分支增多及管径大小与走行变化而失去了正常解剖学表现，如行动脉瘤介入治疗会因开窗存在而增加难度；特殊部位如椎动脉开窗畸形，在上段颈椎或头颈联合区域手术时易误伤开窗血管而造成并发症，充分利用CTA能同时清晰显示开窗血管、骨骼及其相互间关系的优势[13]，并可提高神经介入及相应区域手术的成功率，减少甚至避免并发症的发生。

综上所述，多层螺旋CTA能无创诊断颅内动脉开窗畸形并可全面显示开窗畸形的位置、大小、形态及其并发症，对经血管颅内动脉介入及头颈部手术治疗方案的制定具有一定的指导作用，因此及早发现、准确诊断颅内动脉开窗畸形在临床工作中具有一定的意义。

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Evaluation of intracranial artery fenestration with computed tomography angiography and its clinical significance

YAOJinlong

Medical Imaging Center,Tongling People′s Hospital of Hospital,Tongling 244000,China

【Abstract】Objective：To investigate the diagnostic value of CT angiography inevaluating intracranial artery fenestration.Methods:CT angiography images were acquired on 30 patients with intracranial artery fenestration,and the retrospective analysis was performed to evaluate the predilection sites,features,and the clinical significance of intracranial artery fenestration.Results:Thirty-two intracranial fenestration lesions were found in 30 cases (28 of solitary lesion,2 of bilateral lesions).Among them,12 of the fenestration were located in the basilar artery,9 in anterior communicatingartery,4 in intracranial vertebral artery,1 was in the foramen magnum paragraph,3 were in anterior cerebral artery(2 in A1 segment,1 in A2 segment ),2 were in the complex of anterior cerebral and anterior communicating artery,and 1 was in the P1 segment of posterior cerebral artery.There were 30 cases of fenestration lesions with 2 branch vessels,while 2 cases of fenestration lesions with 3 branch vessels.24 of fenestration were crack-like(fenestration vessel length≤5 mm),while 8 of fenestration were lenticular(5mm

【Key words】cerebral artery；fenestrationdeformity；CT angiography

【文献标识码】【中图号】R 816.1A

作者简介：姚金龙(1965-)，男，副主任医师，(电话)13605627776，(电子信箱)ylj2028@163.com.

收稿日期：2015-08-15

文章编号：1002-0217(2016)02-0164-04