胱抑素C和尿蛋白对脑血管造影术后急性肾损伤的预测价值

陈向宇，葛　良，黄显军，丁贤慧，杨　倩，赵守财，周志明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院　神经内科，安徽　芜湖　241001)

·临床医学·

胱抑素C和尿蛋白对脑血管造影术后急性肾损伤的预测价值

陈向宇，葛良，黄显军，丁贤慧，杨倩，赵守财，周志明

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院神经内科，安徽芜湖241001)

【摘要】目的：探讨脑血管造影术前胱抑素C(CysC)及24 h尿蛋白(24 h-UPRO)对术后发生对比剂急性肾损伤(CI-AKI)的预测价值。方法：选择自2014年10月～2015年7月皖南医学院弋矶山医院神经内科218名行脑血管造影或介入治疗的缺血性脑血管病(ICVD)患者，根据术后血清肌酐(Scr)基线水平是否上升(≥25%)分为CI-AKI组和非CI-AKI组。对患者术前CysC、24 h-UPRO及发生CI-AKI的相关危险因素进行多因素Logistic回归分析，利用ROC曲线分析相关指标的预测价值。结果：①218名患者中有15例发生CI-AKI，发病率为6.88%；②Pearson相关分析显示，术前CysC、24 h-UPRO水平与术后Scr呈正相关(P<0.01)；③单因素分析示，CI-AKI和非CI-AKI两组间术前CysC(t=4.448，P<0.001)、对比剂(CM)剂量>100 mL(χ2 =5.827，P=0.016)及糖尿病史(χ2=8.237，P=0.004)与CI-AKI发生相关；多因素Logistic回归分析示，术前CysC、CM剂量>100 mL及糖尿病史均是术后发生CI-AKI的独立危险因素(P<0.05)；④ROC曲线示，CysC曲线下面积(AUC)为0.830，最佳阈值为1.455 mg/L,敏感度为0.800，特异度为0.778。结论：脑血管造影术前CysC水平与术后发生CI-AKI有相关性，对术后发生CI-AKI具有一定的预测价值；24 h-UPRO水平与术后发生CI-AKI无相关性，对术后发生CI-AKI的预测价值不显著。

【关键词】脑血管造影；对比剂；急性肾损伤；胱抑素C；24 h尿蛋白

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.006

随着脑血管造影检查技术的普遍开展，目前已作为诊断脑血管疾病的金标准之一。另外，部分脑血病在造影检查确诊后可以通过介入微创技术达到治疗目的。而术中含碘对比剂(contrast medium,CM)的应用也越来越广泛，但由于其存在粘性、渗透性、肾毒性等副作用，对比剂所引起的急性肾功能损害即对比剂急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,CI-AKI[1])，约占医源性肾功能不全的第三位，最终使患者住院时间延长及医疗费用增加，严重时会导致死亡。目前，CI-AKI尚无有效的治疗手段，故早期预防、早期识别CI-AKI显得尤为重要。

据有关报道，胱抑素C(cystatin C,CysC)及24 h尿蛋白定量(24 hours urine protein,24 h-UPRO)已在临床上作为观察肾功能异常的常见指标，且较肌酐更为准确地反映肾功能早期变化情况，尤其在用于诊断糖尿病肾病方面较为常见。本研究观察行脑血管造影或介入治疗的缺血性脑血管病(ischemic cerebrovascular disease,ICVD)患者术前CysC及24 h-UPRO水平，并探讨其对脑血管造影术后发生CI-AKI的预测价值。

1资料与方法

1.1一般资料选择自2014年10月1日～2015年7月31日皖南医学院弋矶山医院神经内科住院的218例ICVD患者(其中脑梗死157例，短暂性脑缺血发作61例)，并行脑血管造影或介入治疗。其中男性162例，女性56例；年龄18～80岁，平均年龄为(61.96±11.70)岁。患者中行单纯全脑血管造影102例，行全脑血管造影及介入治疗术116例。排除标准：①年龄>80岁或<18岁；②慢性终末期肾病需血液透析或腹膜透析、严重心力衰竭、肝脏疾病等；③1周内接触过含碘对比剂；④碘过敏试验阳性、水电解质失衡等对手术不能耐受者；⑤正服用双胍类降糖药物的糖尿病患者。术前患者或家属均签署全脑血管造影介入手术知情同意书和(或)授权委托书；术中均使用非离子低渗对比剂——碘海醇(欧苏，规格:50 mL：17.5 g，由扬子江药业集团有限公司提供)。

1.2研究方法

1.2.1资料收集对218名行脑血管造影或介入治疗术的ICVD患者术前分别空腹抽取静脉血液检查肝肾功能及留取24 h尿量行24 h-UPRO检测，术后42～48 h内复查Scr值，并收集患者相关信息(如性别、年龄、术中使用对比剂剂量、有无吸烟及饮酒史、有无高血压病及糖尿病病史等)。Scr、CysC、24 h-UPRO等指标由我院检验科引进的日本日立7180全自动生化分析仪进行检测，试剂均由利德曼公司提供。

1.2.2分组标准CI-AKI的定义为血管内注射含碘对比剂后48～72 h内患者Scr相对升高≥25%，或较前上升≥44.2 mol/L(5 mg/L)[2]。按上述诊断标准，将218名ICVD患者分为CI-AKI组15例和非CI-AKI组203例。

2结果

2.1CI-AKI发病率按照CI-AKI的诊断标准，218例ICVD患者中15例发生CI-AKI，CI-AKI发病率为6.88%。

2.2术前肾功能指标与术后Scr的Pearson相关分析术前CysC、24 h-UPRO与术后Scr呈正相关(r=0.415，P<0.01；r=0.250，P<0.01)，术前尿素氮(BUN)、超氧化物歧化酶(SOD)与术后Scr呈负相关(r=-0.053，P=0.436；r=-0.172，P=0.011)，详见表1。

表1术前肾功能指标与术后Scr的Pearson相关分析

指标rP值BUN-0.0530.436SOD-0.1720.011CysC0.415<0.0124h-UPRO0.250<0.01

2.3CI-AKI相关因素的单因素分析CI-AKI组与非CI-AKI组间CysC、对比剂剂量>100 mL、糖尿病史差异有统计学意义(P<0.05)，性别、年龄、高血压病、高脂血症、吸烟史、饮酒史、术前Scr及24 h-UPRO差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.4CI-AKI危险因素的多因素Logistic回归分析以有无发生CI-AKI为应变量(有=1、无=0)，将患者的基线资料为自变量纳入多因素Logistic回归模型发现，糖尿病史(有=1、无=0)、对比剂剂量>100 mL(有=1、无=0)及术前CysC水平(实际值)是术后发生CI-AKI的独立危险因素(P<0.05)，详见表3。

变量非CI-AKI组(n=203)CI-AKI组χ2或t值P值男性150(73.9)12(80.0)0.047a0.829年龄/岁61.93±11.8762.40±9.460.149b0.881吸烟115(56.7)7(46.7)0.565a0.452饮酒110(54.2)10(66.7)0.879a0.348高血压病143(70.4)13(86.7)1.097a0.295糖尿病73(36.0)11(73.3)8.237a0.004高脂血症34(16.7)3(20.0)0.105a0.746CM剂量/mL117.00±32.65119.33±23.060.367b0.718CM剂量>100mL111(54.68)13(86.67)5.827a0.016术前Scr/(μmol/L)73.67±20.6073.90±15.610.042b0.966CysC/(mg/L)1.28±0.271.59±0.224.448b<0.00124h-UPRO/(g/24h)0.077±0.0740.090±0.0700.677b0.499

注：a为χ2值,b为t值。

表3脑血管造影术后CI-AKI的多因素Logistic回归分析

危险因素BSEWaldχ2OR值P值OR95%CI糖尿病1.6550.6556.3765.2330.0121.448～18.909CysC3.9011.07413.18649.476<0.016.023～406.394CM剂量>100mL2.1540.8716.1238.6220.0031.565～47.502

2.5CysC预测CI-AKI的ROC曲线CysC曲线下面积为0.830，CysC最佳阈值为1.455 mg/L时，其预测CI-AKI的敏感度为0.800，特异度为0.778，详见图1。

图1CysC预测CI-AKI的工作特征(ROC)曲线

3讨论

本研究中CI-AKI发病率为6.88%，虽与Sadat等[3]报道使用对比剂后CI-AKI的发病率7%相近，但仍低于传统脑血管病患者术后CI-AKI的发病率(10%～15%)[4]。导致本项术后CI-AKI发病率低的可能原因有：①本次患者术中所使用的对比剂平均剂量约120 mL，低于一般术中对比剂所使用量；②患者术中及术后均采用等渗生理盐水静脉水化治疗预防CI-AKI；③术中所使用的对比剂类型为非离子低渗对比剂——碘海醇，较一般高渗或离子型对比剂所致的肾毒性要低；④入组标准中不包括严重心血管疾病及急性呼吸道或肺部感染等。

本研究结果示术前CysC、24 h-UPRO水平与术后Scr呈正相关，说明可以将术前CysC、24 h-UPRO作为预测术后发生CI-AKI的生物学标志物。另外结果还证实术前CysC水平是CI-AKI发生的独立危险因素。CysC属于半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由肾小球滤过、几乎完全在近曲小管重吸收并降解，而肾小管不分泌，肾脏是唯一清除CysC的场所，它是反映肾小球滤过率变化的同源性标记物[5]。近年来被用于评估肾功能特异性及敏感性较高的生物学指标之一。Yin等[6]研究表明，CysC作为诊断CI-AKI敏感性指标之一，能够早期识别并排除CI-AKI的发生，故对于预测CI-AKI具有较好的应用前景。Schultheiss等[7]对374例行介入治疗的患者研究发现，术前CysC水平可以作为CI-AKI发生的独立预测因子。本研究亦证实CysC对早期诊断脑血管造影术后CI-AKI具有较好的预测价值，当CysC为1.455 mg/L时，其预测术后发生CI-AKI的敏感度及特异度分别为0.80、0.78。但Ribichini等[8]报道了CysC在预测CI-AKI诊断中的敏感性及特异性并不优于肌酐。目前CysC能否完全取代肌酐作为早期预测CI-AKI的指标，有待于大样本试验研究得以证实。

生理状况下，血浆中的蛋白质、多糖类等大分子物质不易被肾小球超滤过，一旦肾组织受到损伤(如急性肾损伤、慢性肾病等)，部分蛋白质出现于患者尿液中，这些大分子物质随尿液排出，因此可以通过检测尿中蛋白含量来观察肾功能情况。而24 h-UPRO通常用于预测肾脏疾病及预后等方面存在重要意义。Ye等[9]对694名紫癜性肾炎患者进行研究表明，当24 h-UPRO>580.35 mg/L时，其预测紫癜性肾炎的特异度及敏感度分别为70.0%、75.2%。本项研究中24 h-UPRO水平与术后CI-AKI无相关性。不排除受患者住院期间饮食控制及术前补液等因素影响。因此需正确采集24 h尿量检测24 h-UPRO，避免外在干扰因素影响等，尚需进一步探讨术前24 h-UPRO水平与脑血管造影术后发生CI-AKI两者之间的相关性。

本项研究结果还显示，糖尿病与ICVD患者术后发生CI-AKI存在相关性，并且是CI-AKI的独立危险因素。因糖尿病患者高糖状态使机体产生氧化应激作用，过多的活性氧类物质储积从而使肾血管内皮细胞受损及功能障碍。此外，糖尿病患者肾脏血管功能异常，表现为NO介导的血管舒张作用下降而血管收缩因子增强，最终导致肾组织血管缺血缺氧性损伤。另外，对比剂剂量>100 mL也是CI-AKI的独立危险因素，这与Bertrand等[10]报道当术中对比剂用量超过100 mL时，CI-AKI发生率较高相符合。这一结果提醒我们在进行ICVD患者诊疗过程中，要适当控制对比剂的使用剂量，以减少CI-AKI的发生。

综上所述，术前CysC水平、CM剂量>100 mL及糖尿病史均是脑血管造影术后发生CI-AKI的独立危险因素。另外，CysC对于早期发现CI-AKI具有很好的预测价值。

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Predicting the contrast-induced acute kidney injury in patients following cerebral angiography by measurement of cystatin C and 24 h urine protein levels

CHENXiangyu,GELiang,HUANGXianjun，DINGXianhui,YANGQian,ZHAOShoucai,ZHOUZhiming

Department of Neurology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To evaluate the value of cystatin C(CysC) and 24 h urine protein(24 h-UPRO) levels in predicting the contrast-induced acute kidney injury(CI-AKI) in patients following cerebrovascular angiography.Methods:218 cases of ischemic cerebrovascular disease (ICVD) admitted to the neurological department of Yijishan Hospital between October 2014 and July 2015 were included.All patients undergone cerebrovascular angiography or interventional therapy were allocated to CI-AKI group or non CI-AKI group based on the baseline of elevated serum creatinine (Scr) above 25% after operation.Multiple Logistic regression model was used to analyze the associations of pre-and post-operative CysC and 24 h-UPRO levels with the incidence CI-AKI,and the predictive value was verified on the risk factors by receiver operating characteristic (ROC) curve.Results:①CI-AKI occurred in 15 of 218 patients(6.88%);②Pearson correlation analysis indicated that preoperative CysC and 24 h-UPRO levels were positively correlated with postoperative Scr level(P<0.01);③Univariate analysis showed that incidence of CI-AKI was associated with preoperative CysC level(t=4.448,P<0.001),dose of contrast medium(CM)>100 mL (χ2 =5.827,P=0.016) and history of diabetes (χ2=8.237,P=0.004);④Multiple Logistic regression indicated that CysC,dose of CM>100 mL and history of diabetes were the independent risk factors for incidence of CI-AKI (P<0.05);⑤ ROC curve analysis revealed that the optimal cutoff of CysC to predict CI-AKI was 1.455 mg/L(AUC=0.830,sensitivity 0.800,specificity 0.778).Conclusion:Preoperative CysC is positively correlated with the incidence of CI-AKI,suggesting that it is of predictive value.However,24 h-UPRO has no correlation with CI-AKI after cerebrovascular angiography.

【Key words】cerebrovascular angiography;contrast medium;acute kidney injury;cystatin C;24 h urine protein

【文献标识码】【中图号】R 692.5;R 651.12A

作者简介：陈向宇(1988-)，男，2013级硕士研究生，(电话)18375316286，(电子信箱)cxy0718@hotmail.com；

收稿日期：2015-10-15

基金项目：国家自然科学基金面上项目(81171110)

文章编号：1002-0217(2016)02-0126-04

周志明，男，主任医师，副教授，博士，(电子信箱)neuro_depar@hotmail.com，通讯作者.