在精准扶贫中构建“因病致贫返贫”治理体系

林闽钢

（南京大学社会保障研究中心 南京 210023）

在精准扶贫中构建“因病致贫返贫”治理体系

林闽钢

（南京大学社会保障研究中心 南京 210023）

目前，“因病致贫返贫”仍是农村贫困群体的主因。在精准扶贫中构建“因病致贫返贫”治理体系是促进社会政策和经济政策相互作用，提升整体性贫困治理效果的关键。本文认为需要构建多层次的“因病致贫返贫”治理体系，即医疗救助制度是基础；新农合制度是主干；医疗大病保险和疾病应急救助是补充；商业健康保险和慈善救助是再补充，并实现有效衔接。需要构建积极、有效的“因病致贫返贫”治理体系，即“建库立卡”为重点，进行分类瞄准和管理；将社会工作引入治理体系，建立“缓医难”机制；确立农村分级诊疗模式，发挥基层医疗卫生机构作用。

精准扶贫；因病致贫返贫；医疗救助；新农合；治理体系

1 解决“因病致贫、因病返贫”是精准扶贫的关键

根据国务院扶贫办调查显示，目前全国现有的7000多万贫困农民中，因病致贫的农民居民占到42%。利用2013年“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”的调查数据进行分析，在被调查的农村困难家庭中，95.78%贫困家庭面临八大困难：即家庭主要劳动力没有工作、子女教育负担难以承受、家庭主要成员没有劳动能力、家庭成员疾病负担重、家庭成员需要长期照料、家庭成员发生意外事故、被长期拖欠工资、遭受重大自然灾害等。通过对多因致贫的农村家庭进一步分析发现，面临两项致贫主要原因：一是“家庭主要成员没有劳动能力”，二是“过重的家庭成员疾病负担”。在服务项目中，农村医疗卫生保健服务是贫困家庭需求程度最高的服务项目，占农村贫困家庭的比重高达63.45%。从农村贫困家庭就医情况来看，“费用高、看病贵”成为贫困家庭就医的首要困难，79.62%农村贫困家庭认为就医费用高。此外，看病手续繁琐、看病排队难，看病交通不便也还困扰农村贫困群体[1]。目前，“因病致贫返贫”已成为农村贫困地区比较突出的社会问题，疾病导致贫穷，贫穷加剧疾病，形成疾病和贫穷的恶性循环，严重影响着农民脱贫自立和农村经济发展。

围绕2020年全面建成小康社会的目标，农村反贫困进入到攻坚阶段，国家调整扶贫开发战略，由“大水漫灌”变为“精准滴灌”，“精准扶贫”把农村扶贫开发从区域扶贫，推进到县到乡镇，目前全面推进到贫困家庭。因此，迫切需要从整体性贫困治理战略的视角，全面提升农村精准扶贫的效果。

在大部分农村贫困地区，“因病致贫返贫”已成为顽疾，需要围绕各类“因病致贫返贫”对象及其目标构建多层次的治理体系才能得以防治；需要通过重建各种主动的管理机制、确立分级诊疗模式才能使治理体系从消极转为积极，从低效转为高效。

2 构建多层次的“因病致贫返贫”治理体系

经过近十多年的努力，我国农村多层次“因病致贫返贫”治理体系逐渐建立，形成了医疗救助制度是治理体系的基础，新农合制度是治理体系的主干，医疗大病保险和疾病应急救助是治理体系的补充，商业健康保险和慈善救助是治理体系的再补充的结构体系。其中，医疗救助制度、新型农村合作医疗和医疗大病保险发挥了重要作用。

2.1 医疗救助制度：“因病致贫、因病返贫”治理体系的基础

近年来，医疗救助制度在农村贫困地区发展迅速，在医疗救助对象上，从开始的主要是农村低保对象、五保对象和一些特殊困难家庭，目前逐步扩大到低收入家庭中的特定困难对象以及其他特殊困难人员等，还将低收入家庭中的重病患者、老年人以及重度残疾人等也开始纳入到医疗救助资助参保范围。

医疗救助形式多样，一是资助符合条件的贫困对象参加新农合；二是对经新农合补偿后救助对象在政策范围内的自付基本医疗费用给予补助；三是对一些重特大疾病采取单病种付费的方式，由新农合和医疗救助共同分担所需医疗费用。

在医疗救助内容上，医疗救助以住院救助为主，同时兼顾门诊救助。住院救助主要用于帮助解决救助对象因病住院个人负担的医疗费用，门诊救助则将符合条件的救助对象患有的常见病、慢性病、需要长期药物维持治疗以及急诊、急救的个人负担医疗费用纳入医疗救助补偿范围。在救助标准上，目前各地基本都取消了起付线，并不断提高救助比例和救助封顶线，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例要提高到70%以上。

总之，近年来农村医疗救助制度的实施较好发挥了“托底”作用，同时还起到了“串联”作用[2]，直接提高了参保（参合）率，有效扩大基本医疗保险（新农合）的覆盖面，因而，医疗救助制度成为“因病致贫返贫”治理体系的基础。

2.2 新农合制度：“因病致贫返贫”治理体系的主干

从2009年开始，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。2015年各级财政对新农合的人均补助标准达到了380元。

但新农合目前还存在一些主要问题：一是报销比例过低，即便是新农合与城居医保合并了，也存在报销比例过低、自负部分高昂的问题；二是一些大病病种及用药并没有列入医保目录，而大病报销比例仍较低；三是在分级诊疗制度没有全面实施之前，小病也容易产生高费用。因此，需要逐步扩大新农合门诊重症报销病种范围，提高报销限额，提高参合医疗保障扶贫对象住院医疗费用报销比例和大病保险报销比例，发挥新农合在“因病致贫返贫”治理体系中的主干作用。

2.3 大病医疗保险：“因病致贫返贫”治理体系的补充

开展大病保险对农村居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。大病保险主要解决新农合报销比例过低、起付线过高、封顶线过低等问题。建立和完善农村居民大病保险制度，对新农合参保人进行“二次报销”，无疑是缓解农村居民医疗费用负担，完善多层次“因病致贫返贫”治理体系的重要举措。

目前，多层次“因病致贫返贫”治理体系建设中，做好各项制度之间的衔接是重点，特别要做好农村医疗救助制度与新农合制度的衔接。此外，动员红十字会、基金会等社团组织、慈善机构和各类企事业单位等社会力量，多渠道筹集资金，使“因病致贫返贫”治理体系发挥出“组合拳”的治理效果。

3 构建积极、有效“因病致贫返贫”治理体系

建立积极和有效的“因病致贫返贫”治理体系是“精准扶贫”的需要。一是通过对“因病致贫返贫”对象的分类瞄准和管理，建立对象早发现机制、早干预机制；二是通过确立农村分级诊疗模式，发挥基层医疗卫生机构作用，从而有效减轻农村居民的就医负担。

3.1 以“建库立卡”为重点，进行分类瞄准和管理

在目前农村扶贫开发“建档立卡”工作基础上，重点建立“因病致贫返贫”治理数据库，通过数据库的分析，拟瞄准的对象主要为：一是农村五保、低保、优抚对象及建卡贫困户的大病患者；二是农村独生子女领证户、二女结扎户家庭成员患病；三是艾滋病人和艾滋病机会性感染者；四是肇事肇祸精神障碍患者；五是因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者等等。对这些主要对象入户建卡，分析“因病致贫返贫”具体原因、科学评估贫困程度、据实核准脱贫需求、合理提出“因病致贫返贫”的治理方案。

3.2 将社会工作引入治理体系，建立“缓医难”机制

发挥社会工作服务机构和社会工作者在“缓医难”方面的优势，既可以充分发挥其了解医疗救助政策、熟悉新农合政策的优势，为“因病致贫返贫”对象提供就医信息、寻求就医方案的服务；又可以充分发挥其在链接红十字会、基金会等社团组织、慈善机构和各类企事业单位等社会力量方面的优势，通过实施“一对一”方法，使治理“因病致贫返贫”由被动变为主动。目前，可以通过政府购买服务的方式，支持、引导社会组织特别是慈善组织和社工机构积极参与“因病致贫返贫”治理体系，从而能更加准确判定贫困对象在医疗卫生服务上的需求，确保社会工作者能够有效、及时介入。建立早发现、早干预机制，通过多层次治理体系的合力，全面提高精准扶贫的效果。

3.3 确立农村分级诊疗模式，发挥基层医疗卫生机构作用

在农村地区全面建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。加强基层医疗卫生服务体系建设，实现村卫生室标准化建设全覆盖，加强硬件设施建设，提高医疗服务水平，真正实现“家门口”就近就医。只有当基层医疗卫生机构服务功能齐全、医疗水平较高的时候，才能引导农村居民形成“小病在社区，大病进医院”的就医格局。因此，通过实行分级诊疗制度，引导参合农民合理利用卫生资源，控制医疗机构费用，防止小病大治，实现小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，从而有效减轻农村居民的就医负担。

[1]林闽钢,梁誉,刘璐婵.中国贫困家庭类型、需求和服务支持研究∶ 基于“中国城乡困难家庭社会政策支持系统建设”项目的调查[J].天津行政学院学报,2014(3)∶3-11.

[2]顾雪非,向国春.多层次医疗救助体系建构研究[A].王治坤,林闽钢.中国社会救助∶制度运行与理论探索[C].北京∶人民出版社,2015.205-265.

Constructing a Governance System for “Poverty and Re-poverty Caused by Disease” in Targeted Poverty Alleviation Project

Lin Mingang(Social Security Research Center of Nanjing University, Nanjing, 210023)

Currently, ‘poverty and re-poverty caused by disease’ is still the main cause of poverty in rural population. Constructing a governance system for ‘poverty and re-poverty caused by disease’ in targeted poverty alleviation projects is the key part in promoting the interaction between social policy and economic policy, and in improving integral effect on poverty control. In this paper, we argue that it is necessary to construct a multilayer governance system, which takes medical assistance system as a base, New Rural Cooperative Medical System as a main force, catastrophic medical insurance and disease emergency assistance as supplements, and commercial health insurance and charitable aid as re-supplements, and ensures them to be effectively connected. Besides, we also consider that this system should be positive and effective by establishing database and information card as a main task to manage them by categories; by introducing social work into governance system to establish ‘relieving difficulties in accessing medical services’ mechanism; and by building rural tiered medical system to make the primary medical and health institutions play roles.

targeted poverty alleviation, poverty and re-poverty caused by disease, medical assistance, New Rural Cooperative Medical System, governance system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-20-3

2015-12-30

林闽钢，南京大学社会保障研究中心主任，教授，主要研究方向：社会保障理论与政策、社会救助。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.5