我国社区卫生服务机构编制管理现状及进展研究

衡驰，　王芳，　袁莎莎



我国社区卫生服务机构编制管理现状及进展研究

衡驰1，2，王芳2，袁莎莎2

【摘要】社区卫生服务机构编制管理改革是人事制度改革的重点和难点。通过梳理和分析中国社区卫生服务机构编制管理相关研究，描述社区卫生服务机构编制管理的现状，分析编制管理的现存问题，并提出相关建议。

【关键词】社区卫生服务机构；人事制度；编制管理；改革

2009年新医改以来，社区卫生服务机构的编制管理已成为基层医疗机构用人制度改革的重点和难点，相关文件多次提及要推进基层卫生服务机构人事改革、完善用人机制。2013年出台的《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》再次明确指出要进一步深化编制和人事改革。值得注意的是，编制是中国特有的概念，通常是指组织机构的设置及其人员数量的定额和职务的分配，编制数额由各级机构编制管理部门确定，各级人事部门根据编制调配人员，各级财政部门据此拨款[1]。编制管理涉及对人员“进、管、出”的管理，具有集中程度高、综合性强、应用性强等特点[2]。社区卫生服务机构人事编制管理应本着精简、高效原则，根据本地区社会经济环境或机构工作任务变化调整机构内部设置和人员配备，从而建立畅通的进出渠道和竞争机制，保障人事管理各项工作顺利开展[3]。在新医改的大政策背景下，如何科学核定基层医疗卫生机构编制总量，合理配置各类人员的编制，创新编制管理，建立“能上能下、能进能出”的竞争性用人机制显得至关重要。本文旨在通过梳理和分析我国社区卫生服务机构编制管理相关研究，描述社区卫生服务机构编制管理的现状，分析其现存问题，为今后改革提供建议和参考。

1我国社区卫生服务机构编制管理的政策演变

自1997年城市社区卫生服务开展以来，我国社区卫生服务机构编制管理工作历经从无到有，从简单到详细，从粗放管理到科学管理等一系列变化，其过程大致可分为3个阶段(见图1)，同时社区卫生服务机构编制管理改革的相关政策文件也日渐丰富和完善(见表1)。

图1　我国社区卫生服务机构编制管理改革发展历程

发布年份颁布部门文件名称关键内容1997中共中央、国务院《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》加快制定卫生机构设置、人员编制标准2000卫生部《城市社区卫生服务机构设置原则》、《城市社区卫生服务中心设置指导标准》等初步提出了人员配置的标准2000中组部、人事部、卫生部《关于深化卫生事业单位人事制度改革的实施意见》提出卫生事业单位人事制度改革的指导思想、目标和原则;实行聘用制,建立解聘、辞聘制度。2002卫生部《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》根据国家有关规定招聘符合规定条件的卫生技术人员,全面实行聘用制。2006国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》根据事业单位改革原则,改革人事管理制度;实行定编定岗、公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核的办法。2006卫生部、国家中医药管理局《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》实行定编定岗、公开招聘,建立岗位管理、绩效考核、解聘辞聘等项制度。2006中央编办、卫生部、财政部等《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》提出编制核定的基本原则、核编范围和具体标准;采取定编不定人的办法,公开招聘所需人员,不得超编进人。2006人事部、卫生部、教育部、财政部等《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》公开招聘,竞聘上岗,实行择优聘用,合同管理;探索建立人员退出机制,完善辞聘、解聘制度。2010国务院《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》统筹安排、动态调整人员编制;实行以科学设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理为主的聘用制度和岗位管理制度。2011中央编办、卫生部、财政部等《关于创新事业单位机构编制管理的意见》加快制定编制标准,明确核定编制数额、编制结构以及领导职数的主要依据和指标体系;建立机构编制动态调整机制。2014国务院《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》强化基层医疗卫生机构的法人主体地位,落实用人自主权;落实聘用制度和岗位管理制度,建立能上能下、能进能出的竞争性用人机制。

2我国社区卫生服务机构编制管理研究现状

目前国内文献针对社区卫生服务机构编制管理的研究相对较少，多数研究偏向分析较宽泛的社区卫生人力资源管理和配置，且主要关注科学核定编制、合理分配编制以及创新编制管理方式等3方面，因此本部分从上述3方面进行简要梳理，以期对社区卫生机构的编制管理改革提供借鉴。

2.1科学核定编制

核定编制数是政府财政投入的依据，也是人事编制管理工作的第一步。许宗余[4]认为应根据群众基本医疗卫生服务需要和相关工作要求，合理核定社区卫生服务机构的编制。尤川梅等[5]也指出，相关部门在核定编制时，不仅应考虑当地的社会经济发展状况、人群的结构与密度、政府需要社区卫生服务机构提供的服务、人群的需求、当地交通状况等外部因素，还应注意社区卫生服务机构本身的规模、发展状况及工作进展情况等自身条件，统筹安排，动态调整人员编制。此外，编制的核定还应与岗位设置相结合，在明确各个岗位的工作任务和工作量的基础上确定各个科室所需要的卫生人员数量和结构。

在核算方法方面，目前我国采用卫生人力/人口比值法(personnel to population ratios approach)来规划并配置社区卫生编制数额。该方法虽然简便易行且通俗易懂，但忽视了社区卫生服务机构供给能力的变化及各地区人口学、疾病谱等的不同特点，可能导致需求和供给分布不均等的公平性问题，容易造成人力资源的浪费。Green[6]曾提出最适宜的人力资源配置方法是服务目标法，即将社区卫生服务机构的目标转化为各种服务，将各种服务分解为一系列工作任务，通过对人员科学的分类进而确定每类人员的工作任务。该方法综合考虑了供方与需方，减少了将特定的服务与特定的专业人员相等同的机会。在实际操作方面，金其林等[7-8]运用排队论模型及需求法，周洲等[9]运用卫生服务需求法均测定出上海市社区卫生服务机构理论上应该配备的编制数和具体各岗位编制数，两者结果较为一致，具有一定科学性。

2.2合理分配编制

我国目前社区卫生服务人员数量较少，质量参差不齐。在社区卫生人力资源普遍不足的情况下，如何合理分配各类人员编制数、优化资源配置、提高工作效率是目前亟需解决的问题。社区卫生服务人员包括医务人员(全科医生、护士、药剂师等)、管理人员、工勤人员等，岗位设置基于工作任务分类设置，配备各类人员的编制时也常与岗位设置相结合。姚有华[10]提出要适当增加全科医师、公卫医师及护士的编制配备标准。叶强等[11]认为，各地应结合实际情况修改政策文件的相关规定，在修改过程中合理设置管理、专业技术岗位的编制标准，结合后勤社会化等政策减少工勤岗位的相应编制。

2.3创新编制管理方式

国内学者针对如何在现有条件下打破编制限制，调动人员积极性，建立竞争性用人机制等方面进行了一系列的研究。刘利群等[12]提出社区卫生服务机构可以按照“定编、定岗、不定人”的方式，促使人员通过竞争获得编制和岗位，形成“能者上，不能者退”的竞争机制。肖云昌[13]针对目前社区卫生服务机构编制数普遍不足的现象，提出实行“双轨制”，即有编、无编人员并存，编外人员与编内人员享有同等待遇，并实行全员聘用制和中心主任负责制，减少由于固定编制造成的卫生人员不公平待遇。张丽芳等[1]则提出应当借鉴地方“模拟核编”的经验，由市级或区级卫生局按照服务人口或社区卫生发展需求统一核编，打破身份限制，使全市或全区的社区卫生服务人员重新竞聘上岗。

3我国社区卫生服务机构编制管理改革实践进展

由于受到现有编制限制和人事制度的束缚，各地在实践中针对编制管理改革探索仍处于起步阶段，做法也不尽相同，但共同点都是提高编内人员待遇，打破编制束缚，改变固定用人形式。为解决编内和编外人员工资待遇不同等问题，重庆市渝中区“采取等级基本工资定期增长幅度”，对在社区工作5年及以上的优秀职工在转入正式编制的招录中给予适当倾斜，保障医务人员合法的薪酬福利待遇[14]。浙江省杭州市下城区则重新核定编制，实行了全员聘用制，并适当减少行政管理岗位和后勤岗位，合理分配全科医生、社区护士、公共卫生医生岗位。实行编内职工和编外合同工的同岗同工同酬和一岗一薪、岗变薪变的政策，其门诊、次均费用、居民满意度等指标得到显著改善[4]。四川省成都市武侯区放开基层卫生人员编制数量，由区卫生局根据服务人口和工作量核定人员配置，财政部门依据人员配置数并结合年度工作绩效核定经费预算支出。从“定编、定岗、不定人”的全员聘用制转变到全面推行“因事设岗、以岗聘人、绩效考核”的管理方式。内蒙古自治区赤峰市红山区以及上海市松江区针对编制不足的问题，在工作过程中按“虚拟配置”核定编制，即根据服务面积、服务人口、基本医疗和公共卫生工作量，核定理论上应该配置的编制数而结合现有实际人员配置数，求出差额数，区财政对差额编制同样支付一定的拨款，从而极高地调动了人员的积极性[15]。

4我国社区卫生服务机构编制管理现存问题

相关研究表明，我国事业单位的管理方式较为单一、人事制度僵化、机构缺乏用人自主权、缺少有效的人员激励机制[16-17]。政府举办的社区卫生服务机构作为公益性事业单位不可避免地存在上述问题。目前我国社区卫生服务机构编制数难以满足实际工作需求，编制控制的过严过死、管理手段僵化等严重影响着社区卫生服务工作的开展。

4.1核定的编制数与实际工作需求不相符，编制不足与闲置并存

一方面，各地编制数量普遍不足。蔡维汉等[18]在对陕西基层卫生医疗机构人力资源调查中，发现当地缺编较为严重，咸阳市渭城区新兴和兴平两社区卫生服务中心缺编已超过50%。流动人口增多、服务内容不断增加、居民健康需求不断释放、机构缺乏用人自主权、财政经费相对不足等都导致编制数量紧缺的现象得不到改善。另一方面，存在编制大量闲置的问题。有数据显示，重庆市万州区大多数社区卫生机构的编制数空余1/4左右，有的甚至近半，编制未满员现象较为严重[19]。此外，王春晓等[20]发现，广州市社区卫生服务中心核定编制使用率不高，仅为73.01%。

4.2编制管理方式僵化，岗位限制过死，人员流动性较差

国外社区卫生服务机构通常有较大的人事管理权利，常采用弹性聘任制，运营上比较灵活，人员并不固定于某一岗位或机构[21]。我国部分地区社区卫生服务机构仍沿用“定编、定岗、定人”的用人机制，使得机构在编人员被固定在岗位上，拥有“铁饭碗”。而目前大多数机构又未采用竞争性的全员聘用制，无法解聘和辞退不合格的在编人员，客观上很容易产生“能上不能下、能进不能出”的现象，人浮于事、服务效率低下等问题较为严重[17，22]。一些机构虽采用“定编、定岗、不定人”办法，打破了人员的限制问题。但新进人员仍属于“占编不能入编”，性质上趋同于编外临聘人员，其工资和福利待遇没有保障，归属感较差，缺乏职业发展前途，公平性问题饱受诟病，人才同样容易流失[23-25]。

4.3相关政策出台，文件有待进一步细化

国外十分重视根据卫生人员的结构合理配置社区卫生人力资源，如芬兰根据人力成本效益分析，充分结合当地实际情况决定各类人员配置，被认为是结构合理、高效运行的模式[26-28]。2006年，我国出台的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》对于编制管理方面的相关规定过于笼统、标准也较为模糊，加之出台时间较早，部分内容已不能满足社区卫生服务发展的需要。如“其他人员(西药、中药剂师、检验人员、管理及财会人员)不超过总编制的5%”的规定没有明确说明各类人员编制配置的比例标准。又如，随着新医改的进程，我国基层卫生服务机构基本医疗和基本公共卫生服务工作量逐渐增大，但目前社区全科医生以及公共卫生人员编制比例较低，难以满足实际工作的要求[11，29-30]。

5推进社区卫生服务机构编制管理改革的建议

5.1科学核定编制，增加编制总量，减少空编现象，满足服务需求

由于各地区“自下而上”的推动改革缺乏更为详细的指导和政策依据，国家应根据基层卫生综合改革的进程，进一步完善相关指导性文件。适当增加全科医生和公共卫生人员、护士的配置数，提高相关标准，并合理分配各类人员的编制比例。各地区在不违背国家大政方针下，可以运用多种测算方法，结合当地社会经济发展状况和机构实际情况、充分考虑内部和外部因素，科学合理地测算机构人员编制，同时适当优化各类人员编制比例，统筹安排、动态调整编制和岗位设置，满足居民的健康需求。对于短期内无法解决编制缺乏的问题，可以分阶段逐步解决，如每年解决部分编制，最终达到社区卫生服务机构的人员编制数基本能满足其工作开展的需要[5]。对于有条件的市(县)可以适当增加编制的财政补助，提高基层卫生服务岗位的吸引力，减少空编现象。

5.2积极探索创新编制管理方式，推进人事制度改革

由于社区卫生人事制度“自上而下”的改革并不容易推行实施。因此，各地区在现有政策下应积极探索编制管理改革，改革的关键是保障人员畅通的进出机制。各地区可以借鉴“模拟编制”“虚拟配置”等做法，通过建立竞争性的合同用人制度，对于达到标准的录取，未达到标准的辞退，建立“能上能下、能进能出”的用人机制，从而促使工作人员积极主动地开展服务，调动人员的积极性。同时，还应加强各部门各机构的合作，人事和财政部门与社区卫生服务机构积极配合，根据实际情况适当放开基层人员编制数，推进社区卫生服务机构编制和人事制度改革。

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The Study on Authorized Personnel Position Management Status and Development in Community Health Organizations of China

HENG Chi，WANG Fang，YUAN Shasha.

InstituteofMedicalInformation，PekingUnionMedicalCollege，Beijing，100730，China

【Abstract】The reform of authorized personnel position management in community health organizations is an important and difficult component of personnel system reform.This article studied recent research papers related to authorized personnel position management in community health organizations，described the authorized personnel position management status in China，analyzed the problems and put forward some relative suggestions.

【Key words】Community health organization；Personnel system；Authorized personnel position management；Reform

(收稿日期2015-09-09)(本文编辑杨婷婷)

【中图分类号】R197.61

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.021

【通讯作者】王芳

【基金项目】内蒙古赤峰市红山区卫生局委托课题(公办民营社区卫生服务机构运行模式探索研究)；北京市西城区社区卫生服务管理中心委托课题(北京市西城区社区卫生服务模式创新研究)

·社区卫生服务·

【作者单位】1北京协和医学院医学信息研究所，北京，100730

2中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心，北京，100020